基層醫院實施社區全科醫生轉崗培訓的實踐與探索

章锃瑜 盧曉強*

作者單位：311200 杭州市蕭山區第一人民醫院

我國人口老齡化進程加快，當前我國疾病譜發生明顯的變化，各種慢性非傳染性疾病已經成為健康的主要威脅。據統計，大多數患者就診或住院的機構首選為二級以上醫院，在城市中僅有36.6%的門診患者和5.1%的住院患者利用了基層醫療衛生機構，結果導致大醫院人滿為患、基層衛生資源閑置。而實際上大約80%～90%居民的健康問題可以在基層醫療衛生機構得到解決。但是，鄉鎮及社區衛生中心的服務能力限制了基層衛生資源的利用。由此可見，隨著慢性患者群增加和居民對醫療健康衛生服務等方面的需求提高，盡快培養合格的全科醫生以支撐基層醫療衛生機構的發展是亟待解決的問題［1］。本院為提高蕭山地區社區衛生服務中心的醫療服務能力，根據本地區基層全科醫生實際能力，因地制宜地開展了系列針對性的培訓，經過三年多培訓實踐，在培訓方式、培訓內容、課程的設置以及師資培訓等方面取得了一些經驗。

1 全科醫生轉崗培養的必要性

根據2011年發布的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》，到2020年，在我國初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式，全科醫生與城鄉居民基本建立比較穩定的服務關系，基本實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生，全科醫生服務水平全面提高，基本適應人民群眾基本醫療衛生服務需求。從我國目前全科醫生培養的實際情況出發，通過畢業后全科醫生規范化培訓后培養的全科醫生，近期內難以解決社區及鄉鎮衛生服務能力低下的現狀。中國醫師協會會長張雁靈在“2016年全科醫師培訓高峰論壇暨第十三屆社區衛生與全科醫學學術年會”上指出“強力推行轉崗培訓等多項措施，提高崗位吸引力，是迅速扭轉全科醫療人才隊伍短缺局面的有效手段”。參照發達國家的醫療體系發展的先進經驗，再結合我國全科醫學教育的實際情況和現狀，轉崗培訓是我國當前過渡時期的首選方案。通過對目前在社區及鄉鎮衛生服務執業的醫生，進行全科醫生的轉崗培訓，在短時間內獲得全科醫學的理念、理論知識和實踐技能，以滿足社區及鄉鎮衛生服務的迫切需求，是解決我國目前全科醫生緊缺的有效途徑［2］。

2 本院全科醫生轉崗培養概況

本院是一家三級乙等綜合性醫院，2017年門急診量238萬，住院人次5.98萬，是國家級住院醫師規范化培訓基地，也是全科醫生規范化培訓基地。作為“基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓基地”，承擔了蕭山地區全科醫生轉崗培訓的任務。醫院擁有＞1000m2的臨床技能培訓中心，中心設有急救技能、診斷技能、模擬病房、模擬重癥監護病房和內科技能、外科技能、婦產科技能等臨床技能實訓單元，為轉崗培訓提供了硬件基礎。轉崗培訓的對象大部分沒有接受過系統的全科培訓，全科理念薄弱，專業的醫療服務技能水平低。本院在實施全科轉崗培訓過程中，力求重點突出、簡潔明了，強調針對性、實用性和基礎性，注重臨床實踐能力的培養。自2015年8月至2018年10月，對全區的24家衛生服務的臨床醫生開展了25期全科醫師崗位培訓，共725名從事臨床崗位的社區醫生參加了培訓。此外，我們還針對社區衛生服務機構的薄弱環節，結合社區從事臨床醫療崗位的醫務人員的需求舉辦了各種專題培訓班，包括院前急救、各類急性中毒、常見急癥的處理、常見慢病管理等十余項培訓，使得全科醫師具備更強的獨立處理問題的能力，增強崗位勝任力，提升醫療服務能力，提高社會認可度和信任度。

3 全科醫生轉崗培養具體實施內容

3.1 加強師資建設 擔任全科醫學師資自身的綜合素質直接影響到全科醫生轉崗以后的醫療質量和服務能力。本院是杭州師范大學醫學院、浙江中醫藥大學、贛南醫學院等十多家院校的教學醫院和實習基地，設有內、外、婦產、兒科和醫患溝通等12個臨床教研室，多年承擔教學培養了大批臨床經驗豐富的高年資教學師資。但承擔全科轉崗培訓師資均為專科醫生，所以，對承擔教學師資必須進行全科醫療知識的培訓，改變專科培訓的“專精”適應全科醫療培訓的“廣博”。為了提高全科師資隊伍的吸引力,本院通過遴選優秀的對教學充滿熱情的師資進行全科醫學師資培訓,重點加強全科醫學臨床診療思維及帶教方法訓練,目的是使全科教學師資熟悉并掌握全科的理念、全科帶教的特點,全科教學師資經過全科理論和實踐考核合格后才能取得帶教師資。本院還加大對全科師資的激勵，從事全科教學的師資在出國進修、晉升職稱、課題申報等方面予以優先，從而提高師資的獲得感和存在感。同時對學員普遍反映教學效果差的師資實行淘汰制度，這樣多方面保證全科轉崗培訓師資隊伍的質量，形成一支穩定的教學隊伍。

3.2 合理設置課程 本院在培訓實施前對社區醫生培訓需求、培訓方式和培訓模式進行了調研。主要是通過訪談、調查、問卷等形式進行，調研的對象包括社區服務中心的管理層和社區醫生、護士。共通過問卷星發放問卷，收回問卷536份，最后對調研結果進行了統計分析，整理出我區目前社區服務中心的人員結構、學歷結構、工作年限，做好培訓前的學情分析。本院集中專家師資團隊，根據調研結果，制定教學大綱，編寫適合社區全科醫生轉崗培訓的課程和教材。采用遠程和面授、集中和定期相結合的培訓方式，實施理論和實踐技能模塊化教學。在培訓實施過程中密切關注培訓對象原有的崗位能力基礎，注重可接受性和實用性。同時在教學中實施目標教學，使培訓對象把學習焦點放在解決社區實際問題上，學習目標明確［3］。具體培訓課程包括：院前急救及患者轉運注意事項、各類急性中毒、常見急癥的初步處理、常見慢病管理、常用藥物的合理使用、臨床常見癥狀和體征的識別、臨床基本技能操作培訓、輔助檢查結果判讀、新技術項目推廣等培訓內容。通過較為系統的全科醫學及相關理論的學習，提高對社區常見病、多發病的診斷、鑒別診斷、轉診、健康教育技能，以幫助轉崗醫生完整地理解疾病發生、發展、變化及轉歸，通過系統培訓達到全科醫生的基本要求，使之成為社區醫療衛生服務隊伍中的業務骨干。

3.3 強化臨床技能培訓 臨床技能培訓是轉崗培訓中重要的組成部分。參加轉崗培訓的醫生已經從事多年的臨床工作，具有一定的臨床處理能力。但對理論知識的接收能力普遍較弱。轉崗培訓中強化技能的培訓，真正做到理論指導實踐，通過實踐來加強對理論的理解。本院在培訓過程中，充分發揮臨床技能實訓平臺的作用和優勢，反復多次訓練。利用教學仿真模擬技術的應用，進行心肺腹聽觸診模擬訓練，多功能穿刺模型進行導尿、動靜脈穿刺、洗胃訓練，急救模擬人進行心肺復蘇、氣管插管等急救技能臨床基本操作技能的訓練，并運用3D模擬人進行情景演練，提高學員應急處置能力。另外，根據地區特色設置課程，如本地區私營小企業眾多，聚集了大量外來務工人員，意外傷害事件較為常見，課程針對性設置了止血包扎、清創縫合等操作技能。技能培訓均采用小班化的培訓，統一考核標準，力求人人達標。

3.4 重視結果考核 考核能檢驗驗證培訓效果，并起到查漏補缺的作用。本院在全科醫師轉崗培訓考核中更著眼于醫療服務技能，結合社區大部分常見病、多發病和常見問題的醫療、保健、預防的特點考查全科醫師各種能力，包括基本輔助檢查判讀、社區常用基本技能等。采用一對一考核方式，不合格者給予補考，直到通過為止。重視過程考核和結果考核，將培訓過程中練習成績納入考核成績，避免純粹應付考試的現象；設置考核合格率為90%，同時將考核結果與培訓對象的績效結合，培訓的合格率與社區主任的年度考核結合，以此提高培訓對象及社區服務中心主任對培訓的重視度。

3.5 及時調查反饋 每期培訓結束后，對培訓對象進行問卷調查，讓培訓對象對授課老師、課程實施進行客觀評價，收集培訓對象對培訓的反饋意見，以對培訓的效果進行評估。同時對培訓對象反饋的問題及時進行調整，完善培訓工作，施教者通過規范教學來提高診療水平，以達到教學相長的目的。本調查結果顯示學員對培訓的總體評價滿意以上者占99%，認為培訓對工作有幫助者占＞95%，說明轉崗培訓獲得了培訓對象的認可。

4 結論

通過本院兩年的全科轉崗培訓，對全科醫生培養積累了一定的經驗。基層縣區級醫院是實現雙向轉診的關鍵，同時也是全科醫生轉崗培訓最適宜的基地。要培養合格的全科醫生，首先應培養合格的全科醫學師資［4］：不僅要有豐富臨床經驗同時也具備全科醫學思維的師資。其次，轉崗培訓的教學課程設計在整個教學過程中尤為重要。要目標明確，以崗位勝任力為導向，使培訓具有目標性和針對性；全科醫生轉崗培訓應將重點放在技能操作訓練上，在學習中培養解決實際問題的能力。另外，在培訓過程中要引入現代化教學方法，如開展PBL教學法、案例討論法、小組討論法、情境模擬演練等現代教學方法，提高教學質量和教學效果。

總之，通過系統理論學習，臨床實踐與技能培訓，提高全科醫生整體服務能力、組織管理能力和綜合工作的能力，最終培養一批具有較高素質的全科醫生業務骨干，為全面開展全科醫學工作打下良好的開端［5］，逐步實現“小病在社區、大病到醫院”的良性循環。