早泄診斷和治療的最新研究進展

姚勇 王文志 趙展 戚佳賢 呂伯東

作者單位： 310053浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（姚勇 王文志 趙展 戚佳賢）

310005浙江中醫藥大學附屬第二醫院（呂伯東）

早泄（premature ejaculation，PE）是一種臨床上最常見的性功能障礙，其與勃起功能障礙（exectile dysfunction，ED）發病率均較高，美國NHSLS的研究發現早泄患病率高達31%［1-2］。早泄問題不僅影響性生活質量，還在一定程度上影響著夫妻關系和夫妻感情，最終引起患者焦慮、恐慌、緊張等。這些不良的精神狀態又進一步加重早泄的病情。導致患者失去自信心，精神狀態差，嚴重影響患者的工作質量以及家庭生活［3］。

1 早泄的定義

以往對于早泄的定義，國內外均無統一標準，缺乏循證醫學的定義。直至2011年后國際性醫學會首次提出以循證為基礎的早泄的定義，目前推薦2015年診療指南推薦國際性醫學會（International Society for Sexual Medicine，ISSM）以循證為基礎的早泄的全新定義（原發性和繼發性）：（1）射精總是或者幾乎總是發生在陰莖插入陰道之前或者插入陰道后約1分鐘內（原發性），或臨床上射精潛伏時間顯著而令人苦惱地減少，大約或者不足3min（繼發性）；（2）在所有或者幾乎所有的陰道插入后射精無法延遲/控制；（3）產生消極后果：如苦惱、煩惱、挫折感、避免性接觸。不同組織給出PE的定義略有不同，但概括起來都包含以下3點：較短的射精潛伏時間、較差的射精控制以及消極的情緒結果。

2 早泄的分類

傳統意義上的早泄，將其分為原發性早泄和繼發性早泄，近年來歐洲泌尿外科協會（EUA）新增兩種新概念，即PE綜合征。（1）變異性PE：不規律出現、非持續的，代表的是性生活的一種正常波動。（2）主觀性PE：在性交過程中主觀感受持續或非持續射精早于預期，但射精潛伏期在正常范圍內甚至更長，不歸入PE［5］。而我國結合最新指南提出PE可分為原發性PE、繼發性PE、自然變異性PE和早泄樣射精功能障礙4種［4］。（1）原發性PE：原發性PE更多是由神經生理學方面所致，其臨床特點是： ①所有或幾乎所有每次性交都出現射精過快的情況；②絕大多數（90%）射精時間在30～60s以內；③從第一次性生活開始就一直存在；④任何性伙伴性交時幾乎均會出現這種問題；⑤延遲或控制射精的能力差，在射精即將來臨時抑制精液射出的能力低下或缺乏。（2）繼發性PE：①患者在其一生的某個階段發生射精過早的情況；②PE突然性或者逐步發生的；③PE之前大部分情況下射精潛伏期無異常；④射精障礙的出現可能與慢性前列腺炎、勃起功能障礙、甲狀腺功能不全等疾病及人際關系或心理問題有關；⑤射精控制或延遲能力差，在射精即將來臨時抑制射精的能力缺乏或消失。（3）自然變異PE：自然變異PE僅條件性的發生或者偶然一次發生射精過快，不應該被視為真正的病理性PE。其特點是： ①沒有規律的射精過快，不是連續的；②延遲射精能力減弱，在射精即將來臨時抑制射精的能力降低或消失；③在延遲射精能力降低的同時，伴有射精潛伏期異常。（4）早泄樣射精功能障礙：早泄樣射精功能障礙是指男性實際經歷或主訴PE，是一種主觀感受，心理和/或人際關系問題可能是潛在因素，不應被視為病理性問題。其特點是： ①性交時主觀感受發生射精控制層和射精過早；②延遲射精能力減弱，在射精即將來臨時抑制射精的能力降低或消失；③實際陰道內射精潛伏期（IELT）屬于正常范圍內，甚至遠超正常水平；④并不是其他疾病引起自己對射精控制能力的誤解［6］。

3 早泄的診斷

患者的病史和性生活史是最主要的依據，由此才能明確是原發性PE還是繼發性PE，PE是否為境遇性（特定環境或特定伴侶）或者會持續出現將是我們特別重視的點。此外特別需要注意的一點是射精潛伏期、對患者生活質量的影響、性刺激的強弱以及有無不當使用藥物。此外要特別注意PE與ED之間的鑒別，有些患者可能同時有兩種疾病，常因為ED疾病過重而忽視了PE的診斷，而還有些患者，將過早射精后的陰莖疲軟視為ED，實際是PE。

3.1 IELT IELT是指陰莖從插入陰道開始到陰道內射精的時間。PE和健康男性的IELT會有部分重疊［7-8］，對于界定早泄僅采用IELT不夠準確。另外，IELT會直接影響射精的自我控制感，但對于情緒煩惱方面并不會產生直接影響［9］。在日常的臨床工作中，自我評估的IELT已經足夠。臨床實踐中，自我評估和秒表測定的IELT可互換且診斷PE敏感性和特異性均達80%。結合射精控制力和性交滿意度，診斷特異性可提高至9%。秒表測定的IELT僅在臨床研究中是不可替代的。輝瑞公司研發的隱蔽的嵌入電子日記本中的計時器測量IELT，能避免秒表可見性對測量結果的影響，從而避免對自然性生活的干擾［10］。

3.2 中國早泄患者性功能評價表-5（CIPE-5） 有研究通過對中國早泄患者性功能評價表進行多維評估，發現在CIPE10個問題中射精潛伏期、患者性生活滿意度、配偶性生活滿意度、射精控制困難程度及焦慮緊張程度等與早泄顯著相關。根據CIPE-5分數總和可以對早泄患者進行輕重程度的分類，可為將來早泄患者的臨床評估、治療早泄臨床藥物效果判定以及各種治療方法療效判定奠定客觀性量化評價標準［11］。該評分≥11分提示存在早泄，9分或10分考慮可能存在早泄，≤8分無早泄存在。

3.3 早泄診斷量表（PEDT）2007年，Symonds等［12］制定了一個方便、快捷早泄患者自我評估的調查問卷表—早泄診斷量表（PEDT）。該量表已經在許多歐洲國家被廣泛接受和使用。在2014由中華醫學會牽頭，我國多家醫院對PEDT進行漢化并進行大樣本的研究，表明PEDT量表中文漢化版具有良好的內部一致性、效度和信度，對我國早泄患者有良好的預測能力，為早泄的臨床評估應用提供了一個可靠、簡便的測量工具［13］。CIPE-5總分25分，根據患者評分總和，可將早泄分為輕中重，14～18分為輕度早泄，10～13分為中度早泄，5～9分為重度早泄。

3.4 其他量表 新的診療指南還提及其他量表，如男性性健康問卷-射精障礙（MSHQ-EJD）、阿拉伯早泄指數（AIPE），早泄指數（IPE）等。

4 早泄的治療

4.1 心理行為治療 心理行為治療方法多種多樣，如Semans的“動-?！狈ê透牧嫉男愿屑杏柧?、性交前自慰、Masers和Johnson改進的“擠捏法”等等。盡管ISSM早泄指南里提出，行為療法的臨床療效為2b證據水平［14］，但仍缺乏大量的臨床隨機對照實驗研究。這些方法有消除緊張、和諧關系、提高射精閾值的作用，但是需要夫妻雙方長期配合堅持，需要足夠的耐心與信心，很多患者難以堅持而失敗。有研究表明單純的心理行為治療對早泄療效欠佳，而對于原發性早泄療效更差［15］。而有的研究心理行為干預在PE的治療中起到關鍵作用，能顯著提高射精潛伏期，使射精控制更加容易，減少焦慮、緊張情緒，夫妻雙方滿意度提高［16］。正因為缺乏大樣本研究，所以亟待我們建立研究平臺，為臨床提供可靠依據。但一項前瞻性、隨機對照研究表明，心理行為治療聯合藥物治療的療效證實比單純藥物治療效果更好。

4.2 藥物治療 藥物治療早泄仍然是臨床上應用最廣泛的方法和國際多個診療指南所推薦的措施中的首選。根據不同的用藥途徑，可以將治療PE的藥物分為局部麻醉藥和口服藥物。（1）局部麻醉藥：局部用藥如復方利多卡因乳膏、氣體噴霧劑，主要應用軟膏或噴霧劑局部表面給藥。藥物的成分主要是局部麻醉藥，性交前將藥物涂于或噴于陰莖頭，通過局部麻醉作用來延長IELT。有研究根據神經病理性病因對早泄分析，早泄患者比正常人群的陰莖體、頭、系帶等處要更加敏感或其感覺神經興奮性更高，射精閾值更低。男性冠狀溝、龜頭、包皮系帶等末梢神經豐富，感覺敏感，其敏感度越高，射精潛伏期越短。局部麻醉藥如復方利多卡因乳膏，能夠降低陰莖頭的敏感度，提高了陰道內射精潛伏時間。朱成彬等［17］利用復方利多卡因乳膏治療早泄患者，共80例，總體滿意率達到86.25%。徐志鵬等［18］利用復方利多卡因治療早泄患者，共51例，IELT治療后的有效率為82.4%，CIPE-5評分治療后的有效率為74.5%。（2）口服藥物：主要有抗抑郁藥：包括三環類抗抑郁藥和選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIS）、5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑、腎上腺素能a受體阻滯劑、曲馬多等［19］。第一個被用于治療早泄的三環類抗抑郁藥的是氯丙咪嗪。自從1973年首次報道其治療早泄有效果后，很多臨床研究也對其有效性進行了證實。有研究對藥物治療早泄的文獻進行系統評價和Meta分析，得出的結論是服用氯丙咪嗪與帕羅西汀、左洛復、氟西汀的療效相當，并且其能將射精潛伏期延長4.6倍。但氯丙咪嗪的副作用較多，有惡心、疲勞、眩暈、口干、便秘、睡眠障礙等，發生率較高，且與劑量呈正相關，因此其臨床應用受到限制［20］。另一種抗抑郁藥物是選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），SSRIs是目前為止臨床試用最廣泛、療效比較確切、進展較快的PE治療藥物。這類藥物主要有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、依他普倫和達泊西汀等。有學者對其進行了薈萃分析后，顯示上述藥物在治療早泄中效果不同，但都可以增加射精潛伏期的水平，其中帕羅西丁效果最明顯。對于傳統的SSRIs藥物，服藥方式可以分為兩種，一種為每日服藥，一種為按需服藥，多個臨床研究顯示，每日服藥效果比按需服藥效果明顯好，一般堅持服用兩個星期后效果逐漸明顯，但每日服藥由此也增加了不良反應的發生率。常見的不良反應包括疲勞、頭暈、輕度鼻塞、失眠、惡心、嘔吐、出汗、腹瀉等癥狀，有些還會引起性欲下降、甚至勃起功能障礙，一般無需處理，停藥后癥狀逐漸消失［21］。

目前有一種新型的SSRIs藥物達泊西汀，是在傳統SSRIs基礎上研發的［22］，其特點是按需服用，口服后能夠快速降解和吸收，吸收率高，并且1.2～2.0h即達到血藥峰濃度。除此以外，半衰期短也是其一大特點，用藥24h后能夠迅速降低至血藥峰值濃度的5%。這些特點使得達泊西汀具備按需服用的條件，能夠減少不良反應發生率并降低其程度，提高患者的耐受性與依從性［23-24］。安琪等［25］利用達泊西汀治療早泄患者，對12篇SCI進行薈萃分析，共13341例患者，達泊西汀可顯著延長患者IELT，有效改善患者PCOE，提高患者PGI評分，且不良反應發生率低、癥狀輕微。陳瀟雨等［26］利用達泊西汀治療早泄患者共60例，總體有效率達85%，IELT延長近200s，相較氟西汀，達泊西汀總有效率無明顯差異，但并發癥發生率明顯較低。

5型磷酸二酯酶（PDE5i）抑制劑作為治療ED的一線藥物，包括西地那非、他達拉非等，在治療ED合并PE方面的療效也得到肯定。但是單獨使用PDE5i應用于治療早泄的臨床療效并不確切。一項研究顯示西地那非不能延長IELT，但對于改善患者滿意度及控制射精有一定作用。還有研究認為PDE5i聯合SSRI的療效優于單獨使用SSRI治療PE，并且能夠降低勃起功能障礙、性欲減退等并發癥的發生，這對臨床治療有較好的指導作用。而另一個基于循證醫學的國外研究顯示，無論是單藥治療還是聯合其他藥物治療PE，PDE-5i均能發揮一定作用［27］。

腎上腺素能a受體阻滯劑如西洛多辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪等是一種治療PE的新選擇，從基礎理論研究而言，控制男性射精反射多個器官的是交感神經，a受體阻滯劑能通過阻滯a受體來舒張平滑肌，延長IELT。實際研究也證實了它的療效，Sato等［28］研究了西洛多辛治療早泄，讓8例患者在性交前1～2h口服西洛多辛4mg，結果顯示射精潛伏期明顯延長（P＜0.01），但有無射精、精液量減少、高潮時感覺不適不良反應。這方面研究較少，仍需大量臨床研究認證。

曲馬多作為一種中樞止痛藥，在臨床應用中發現有延緩射精的功效，但機制不明確［29］，在一項多個國家多家研究機構針對600例患者進行了雙盲臨床試驗研究中，結果顯示口服曲馬多組較安慰劑組射精潛伏期有明顯延長。但曲馬多一個主要的問題是藥物成癮性，有研究顯示安全劑量曲馬多長期服用也可能會使患者產生軀體依賴［30］，還需深入研究其療效及安全性。

4.3 手術治療 PE的手術治療方法較多，包括包皮環切術、透明質酸龜頭增粗、陰莖羊腸線植入、選擇性陰莖背神經切除術、陰莖系帶切除術、星狀神經節阻滯術、脫細胞異體真皮術等［31］。盡管藥物治療、藥物治療聯合心理行為治療是目前主流的主要方法，但其存在停藥后復發，以及對部分患者無效的缺點。針對這部分保守治療效果不佳的PE，很多研究表明，通過選擇性陰莖背神經切除術等手術治療取得了良好的療效。賀利軍等［32］研究選擇性陰莖背神經阻斷術治療PE的療效觀察表明其能明顯延長IELT，無明顯并發癥。ISSM指南指出此類手術的療效尚缺乏循證醫學證據，且可能造成ED等嚴重并發癥，不推薦將外科手術用于PE。但實際上，該指南對外科療法安全性的質疑并無相關文獻證據的支持［33］。

5 總結

早泄在人群中的發病率較高，但對于其的定義，目前國內外并未達成共識，仍需進一步研究，找到一個更加明確的客觀指標。早泄在治療手段上方法較多，保守的藥物治療是現在主要的措施，療效較肯定，患者的依從性高，易接受，最新指南推崇度高。心理行為治療在臨床應用當中證實了有一定的療效，但單一使用效果有限，對患者配合度要求較高，建議聯合藥物治療，而且無論加外用藥物還是口服藥物，都顯示聯合療法有優勢。隨著對早泄病因機制的研究，藥物也得到了發展，短效即用型藥物出現，同一藥物不同的用法，增強了藥效，減少了副作用，有著良好的發展前景。目前研究較熱的5-羥色胺學說，在動物實驗中已經證實了諸如5-HT1A、5-HT1B和5-HT2C等受體參與射精調控，相信在不久的未來隨著研究的深入，有望研制出更有效的藥物，甚至停藥后可以不復發。近幾年，手術治療逐漸開始展露頭角，以往單一的神經切除帶來的不可逆損傷以及并發癥阻礙其發展，但隨著解剖顯微技術發展、材料革新，神經阻斷更加精細化，手術時加入脫細胞異體真皮降低陰莖敏感度，增加了療效。在嚴格把握適應癥的前提下手術治療是不錯的選擇，尤其是藥物治療不佳，陰莖震動閾值高的患者。在醫學不斷的發展下，未來對于早泄的診療會更加規范化，越來越多的患者會從痛苦中解脫。