慢性疼痛治療中抗抑郁藥物相關(guān)的自殺意念和行為

1.引言

抗抑郁藥物在慢性疼痛治療中發(fā)揮舉足輕重的作用。對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛病人，三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)和5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)為一線治療推薦藥物，而選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和安非他酮通常為三線治療藥物。各種抗抑郁藥被推薦用于纖維肌痛治療，美國FDA已批準(zhǔn)度洛西汀用于慢性肌肉骨骼疼痛的治療。

對(duì)于患有抑郁的慢性疼痛病人，應(yīng)用抗抑郁藥治療疼痛的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注這些抗抑郁藥與自殺意念和行為(Suicidal ideation and behavior,SIB)的相關(guān)性。美國FDA和歐洲藥品管理局都曾發(fā)布抗抑郁藥增加SIB的警告。

考慮應(yīng)用抗抑郁藥物與SIB相關(guān)性時(shí)，認(rèn)識(shí)到慢性疼痛病人SIB風(fēng)險(xiǎn)增加非常重要。比如慢性疼痛病人企圖自殺的幾率大約是正常人的2倍，纖維肌痛病人自殺意念發(fā)生率大約為20%～25%，甚至高達(dá)48%。抑郁在慢性疼痛病人中很常見，是一個(gè)公認(rèn)的SIB危險(xiǎn)因素，毫無疑問會(huì)增加SIB的風(fēng)險(xiǎn)。

本文旨在綜述18歲及以上病人中抗抑郁藥與SIB相關(guān)性的近期研究成果。在兒童和青少年中的相關(guān)性，以及抗抑郁藥預(yù)防偏頭痛，均不在本文的研究范疇。

2.方法

在Medline中使用主題詞“antidepressants”和“suicide”進(jìn)行檢索，在PubMed中使用相同的主題詞以及各種類別的抗抑郁藥進(jìn)行檢索。主要選擇2005年及之后發(fā)表的涉及成人中抗抑郁藥與SIB相關(guān)性的文章進(jìn)行研究。

3.結(jié)果

在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，選擇了最相關(guān)的5個(gè)Meta分析和6項(xiàng)隊(duì)列或病例對(duì)照研究，來評(píng)估抗抑郁藥的SIB相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)。

FDA采用類似兒童和青少年中的分析方法，審查了成人中11種新型抗抑郁藥的372項(xiàng)RCT研究，以評(píng)估這些藥物與SIB的相關(guān)性。治療禁忌是抑郁癥、其它精神疾病和非精神疾病。共有99 231名病人被隨機(jī)分到抗抑郁藥組或安慰劑組，使用哥倫比亞自殺評(píng)估分類算法(C-CASA)對(duì)受試者進(jìn)行評(píng)分。分析結(jié)果顯示，18～24歲病人服用抗抑郁藥后SIB風(fēng)險(xiǎn)增加，與兒童和青少年中的風(fēng)險(xiǎn)接近。25～64歲的病人，抗抑郁藥對(duì)自殺行為的影響是中性的，而65歲及以上服用抗抑郁藥的病人SIB在降低。不同類型抗抑郁藥之間SIB，研究結(jié)果沒有顯著差異。

Ferguson等研究認(rèn)為，SSRIs組企圖自殺發(fā)生率明顯高于安慰劑組，但SSRIs與TCAs之間無明顯差異。有個(gè)制藥公司的研究結(jié)果則認(rèn)為，沒有證據(jù)表明SSRIs能夠增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。雖然一個(gè)有關(guān)61項(xiàng)帕羅西汀RCT的Meta分析中沒有發(fā)現(xiàn)SIB總體風(fēng)險(xiǎn)增加，但重度抑郁癥病人會(huì)有更高的自殺行為。

在患抑郁癥的退伍軍人中，與沒有用抗抑郁藥物治療相比，用SSRIs或TCAs治療的病人企圖自殺率顯著降低。在健康計(jì)劃病人以及病例對(duì)照研究中的兒童和成人，抗抑郁治療與成人自殺或企圖自殺無關(guān)，但能增加兒童自殺或企圖自殺的風(fēng)險(xiǎn)。在患精神疾病的門診病人中，企圖自殺和自殺意念在治療開始后減少。

4.結(jié)論

自殺是一種相對(duì)罕見的事件，全球每年發(fā)生約100萬人。基于這種相當(dāng)罕見的發(fā)生率使得自殺難以研究，因而應(yīng)用大量研究設(shè)計(jì)來評(píng)估抗抑郁藥對(duì)SIB的影響。遺憾的是，這些研究結(jié)果往往不一致。為了提高臨床試驗(yàn)中SIB評(píng)估的綜合性和可比性，F(xiàn)DA最近發(fā)布了一份修訂的建議指南草案，推薦使用包含11個(gè)類別的哥倫比亞自殺嚴(yán)重程度等級(jí)量表(C-SSRS)來評(píng)估SIB。基于不同的抗抑郁藥引起SIB的風(fēng)險(xiǎn)無顯著性差異，因而FDA對(duì)所有抗抑郁藥都發(fā)布了警告。

從慢性疼痛治療的角度來看，也許最重要的是，回顧的這些研究仔細(xì)檢查了大量不同情況下應(yīng)用抗抑郁藥治療的病人。毫不奇怪，大多數(shù)研究都集中在重度抑郁癥和其他精神疾病上。雖然沒有證據(jù)表明SIB的抗抑郁相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨治療的具體情況而異，但專門針對(duì)這個(gè)問題的研究有限，慢性疼痛中抗抑郁治療與SIB之間的關(guān)系可能不同于精神疾病。

盡管研究有局限且結(jié)果不一致，但此研究具有明確的臨床意義。18～25歲的年輕慢性疼痛病人，在開始抗抑郁治療期間，無論應(yīng)用的是哪一種抗抑郁藥，都應(yīng)仔細(xì)評(píng)估SIB。應(yīng)特別關(guān)注過去或當(dāng)前患有SIB的青年人以及那些過去或現(xiàn)在患有情緒疾病的青年人，因?yàn)槎囗?xiàng)研究結(jié)果表明，慢性疼痛病人中患有抑郁癥可能會(huì)增加SIB風(fēng)險(xiǎn)。盡管來自25歲及以上成年人的現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，抗抑郁藥可能不會(huì)增加SIB風(fēng)險(xiǎn)，并且在65歲及以上的人群中SIB似乎還下降。大多數(shù)考慮的這些因素也與老年病人的評(píng)估和治療有關(guān)，因?yàn)槁蕴弁春徒?jīng)常與之伴隨的抑郁癥是自殺的危險(xiǎn)因素。同樣，許多慢性疼痛病人由于存在顯著的精神病和醫(yī)療共病，使得診斷變得復(fù)雜，很難區(qū)分是抗抑郁藥對(duì)SIB造成的影響還是其他因素導(dǎo)致的SIB。

在慢性疼痛病人中決定是否開始或繼續(xù)抗抑郁治療，需要仔細(xì)評(píng)估以確定治療的益處是否大于風(fēng)險(xiǎn)。比如關(guān)于抗驚厥藥物在神經(jīng)病理性疼痛和纖維肌痛中應(yīng)用得出的結(jié)論，在這種益處-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，應(yīng)考慮到與SIB風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)的其他藥物治療和非藥物治療的有效性、安全性和耐受性。為了最大限度地利用這種益處-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值，需要進(jìn)一步的研究來確定抗抑郁藥之間是否存在SIB風(fēng)險(xiǎn)的差異；這些風(fēng)險(xiǎn)是否因受治療的具體情況而異；以及這些風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡，性別和種族/民族等病人特征而變化的程度。在本項(xiàng)研究中，考慮到可能引起慢性疼痛病人SIB的眾多其他因素，例如情緒、物質(zhì)和其他精神疾病、社會(huì)心理應(yīng)激和伴隨用藥，是非常重要的。