牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物治療頸椎病術后頸5神經根損傷的療效觀察

陳欣欣 阮昆鵬 張成勇 李繼鋒 王 曉

（河南大學淮河醫院骨科，開封475000）

頸椎病單開門椎管擴大成形術、全椎板切除術、頸前路椎間融合內固定術后少數病人肩部疼痛、外展無力，被認為是頸5 (C5) 神經根損傷所致，多數病人遠期預后良好，但是因病人疼痛較重，嚴重者可影響生活質量，降低手術滿意度，如何能快速促進該并發癥的恢復，目前國內外尚缺乏確實有效的治療方法[1,2]。本研究將牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物（神經妥樂平）[3]應用于頸椎病術后C5神經根損傷病人，改善疼痛、快速恢復肩外展力量，為頸椎病術后并發C5神經根損傷的治療提供資料。

方 法

1.一般資料

選擇2014年1月至2017年6月在我院行單開門椎管擴大成形術、全椎板切除術、頸前路椎間融合內固定術治療各型頸椎病病人共763例，其中64例術后出現C5神經根損傷，包括單開門椎管擴大成形術31例，全椎板切除術25例，頸前路椎間融合內固定術8例，發生在單側53例，雙側11例；本研究64例中32例行神經妥樂平治療，男21例，女11例，年齡46～71歲，平均58.9歲，另外32例行復合維生素B治療，男18例，女14例，年齡44～74歲，平均56.6歲。

入選標準：64例病人表現為患肢外展和上舉不同程度受限，伴有肩部疼痛，均沒有對側上肢和雙下肢原有神經損害加重的現象；排除頸椎病外傷后四肢癱或不全癱行手術治療病人；C5神經根損傷24 h內行CT和1.5TMRI證實沒有開門后再關門現象、沒有新的脊髓異常信號出現。行患肢肌電圖(EMG)和運動誘發電位(MEP)檢查：三角肌見少量自發電活動，C5支配肌MEP潛伏期延長，波幅下降。提示：C5神經根損傷。所有病人經本院倫理委員會批準并簽署知情同意書。

2.治療方法

A組：神經妥樂平組給予神經妥樂平針劑治療（日本臟器制藥株式會社，進口藥品注冊標準JS20010017，批準文號S20040070），7.2 NU+0.9%NS 100 ml，靜脈滴注每日1次，連續14天。

B組：復合維生素，3片，每日3次口服，連續14天；其他治療方法兩組保持相同。

4.評估指標

根據Odom[4]頸椎病手術療效評定標準比較兩組病人出院時手術滿意度；分別于C5神經根損傷24 h內、治療后14天、30天、60天、90天、6個月、9個月及隨訪至術后1年行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和Lovett肌力測量，比較兩組病人疼痛和三角肌肌力的差異。取兩位醫生測量結果的平均值進行統計分析。VAS改善率=（C5神經根損傷24 h內VAS評分-治療后VAS評分）/（10-治療后VAS評分）×100%。在治療第7天、14天化驗血常規、尿常規、肝腎功能及電解質。

5.統計學方法

應用SPSS 17.0 統計軟件包進行數據分析，計量資料用均數±標準差(±SD)表示，兩組間、組內比較采用獨立t檢驗或校正t檢驗，設P＜0.05為有統計學意義。

結 果

所有病人均獲得隨訪，術后(18～90) h出現C5神經根損傷，平均39.1 h，于術后(14～17) d出院，平均15.3 d，C5神經根損傷的發生率4.67%。治療第7天、14天化驗血常規、尿常規、肝腎功能及電解質未見異常，未見其他不良反應；兩組病人的年齡比較無明顯差異(P＞ 0.05)，出院時Odom手術滿意度評分之間的差異P= 0.008有統計學差異（P＜0.05，見表1）。

兩組病人C5神經根損傷24 h內VAS評分、三角肌Lovett肌力，差異均無統計學意義(P＞ 0.05)，兩組治療14 d、30 d、60 d比較VAS評分差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。比較兩組的Lovett肌力分級評分在14 d、30 d、60 d、90 d的差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。神經妥樂平組治療14 d改善率為85.7%，組內比較，神經妥樂平組60 d后VAS評分均小于1，90 d后肌力達到5級，無統計學意義(P＞ 0.05)。

表1 兩組病人一般情況及Odom評分對比 (n = 32,±SD)

表1 兩組病人一般情況及Odom評分對比 (n = 32,±SD)

神經妥樂平組復合維生素B組C5神經根損傷出現時間（小時）38.8±15.439.6±23.3年齡（年）58.8±10.056.6±10.1住院時間（天）15.1±0.915.4±0.9 Odom評分1.6±0.73.0±0.8

表2 兩組治療前后VAS評分變化 (n = 32,±SD)

表2 兩組治療前后VAS評分變化 (n = 32,±SD)

*P ＜0.05，與復合維生素B組相比

24 h14 d30 d60 d90 d神經妥樂平組9.00±0.272.81±0.44*1.38±0.32*0.88±0.23*0.56±0.15*復合維生素B組8.92±0.285.79±0.263.50±0.361.79±0.250.71±0.18

表3 兩組治療前后Lovett肌力變化 (n = 32,±SD)

表3 兩組治療前后Lovett肌力變化 (n = 32,±SD)

*P ＜0.05，與復合維生素B組相比

24 h14 d30 d60 d90 d神經妥樂平組2.00±0.273.75±0.25*4.6±0.18*4.88±0.13*5.0*復合維生素B組1.85±0.342.71±0.283.0±0.314.00±0.314.43±0.20

討 論

1961年Scoville[5]首次報道了行頸椎板切除術后并發神經根損傷，頸椎生理曲度前突，一般情況頸5椎體位于頸椎生理前突的頂點，其所對應的C5神經根也位于前突的頂點，在頸椎的各種椎管擴大的手術后，C5神經根向后側的位移最多，導致不同程度的造成術后C5神經根的牽拉，所以C5神經根損傷多見。C5神經根損傷主要表現為不同程度三角肌癱和（或）伴有頸肩部疼痛， C5神經根較其他頸神經根短，且位于頸椎生理曲度的頂點是出現C5神經根損傷主要原因。Nobuhiro[6]應用經顱運動誘發電位對62位病人進行監測，術中所有病人MEP幅度沒有顯著降低，未發現脊髓或神經根的損傷，術后有3位病人出現C5神經根損傷，認為椎板成形術后C5神經根損傷是頸椎減壓手術的并發癥，與術中脊髓或神經根損傷無關。頸椎病病人術前神經根在椎管內的長度、角度與脊髓曲度相互適應，很少有神經根受牽拉的癥狀，行頸椎減壓術后，頸脊髓向后漂移，改變了神經根與脊髓曲度相互適應的狀態，加上椎間孔退變，很容易使神經根卡壓于椎間孔周圍，形成栓系效應，造成神經根損傷，出現神經根損傷[7]。 Chiba等[8]報道15例術后發生階段性運動癱瘓病人，術后頸椎MRI都出現了高信號區，推測高信號區可能代表了頸髓減壓后脊髓血流迅速再灌注，充血引起脊髓再灌注性損傷。有學者[9]分析了單開門(9.6%)和雙開門(1.4%)椎管擴大成形術后C5神經根損傷發病率，指出：單開門椎管擴大成形術不對稱減壓造成脊髓不平衡的旋轉是術后C5神經根損傷高發的原因。隨著對這一并發癥進一步的研究，越來越的研究結果表明頸椎病術后并發C5神經根損傷是多種因素共同作用的結果，針對不同病因綜合應用藥物及外科技術治療，可取得良好的效果。

O' Tool[10]提出對術后C5神經根損傷病人采用椎間孔切開進行治療，認為可以很快并徹底緩解病人臨床癥狀。雖然切開椎間孔可以治療C5神經根牽拉，但是可能形成術后頸椎不穩和后凸畸形，意味著遠期更嚴重的脊髓損害。文獻報道多數病人通過應用激素、神經保護藥物，臥床休息，頸圍制動，患肢功能鍛煉后可較快恢復，一般在1年內癥狀明顯改善；恢復所需時間與肌肉麻痹的嚴重程度成正比[11]。神經妥樂平是一種非蛋白生理活性物質，其成分從牛痘免疫病毒疫苗接種家兔的真皮中分離提取，副作用輕微，具有鎮痛[10]、調節神經功能紊亂、修復細胞損傷的作用[12]，能夠改善神經病理性疼痛，抑制下丘腦神經元的異常放電，促進神經軸突形成，通過激活細胞膜上的Na+-K+-ATP酶發揮保護缺氧狀態下的神經元的作用，改善神經傳導速度，同時還具有調節免疫的作用[13]。Ryohei[14]指出神經妥樂平的鎮痛作用是通過激活下行疼痛抑制系統發揮作用，可增加5-HT的釋放量，使后角神經元超級化，抑制疼痛沖動向中樞傳導[15,16]。同時也作用于α2-腎上腺素受體和5-HT3系統，另外，在脊髓背側角還可通過5-HT3受體，激活抑制性神經元GABA發揮鎮痛作用。有學者研究神經妥樂平能促成纖維母細胞瘤細胞腦源性神經生長因子(BDNF) 表達，且呈時間依賴性和劑量雙向性，不改變細胞形態和存活情況[17]。神經妥樂平能提高神經生長因子(NGF)的表達，而NGF 可以刺激交感神經元和感覺神經元的分化和生存[18]，但是神經妥樂平不受納洛酮的拮抗影響，也不影響前列腺素合成，所以以鎮痛作用不同于阿片類、非甾體類鎮痛藥物[19]。

本次研究神經妥樂平組治療14 d后VAS評分平均值明顯減低，改善率達85.7%，三角肌肌力(Lovett)治療30天后大于4級；與復合維生素B組相比明顯減輕疼痛、縮短C5神經根損傷恢復時間，提高手術滿意度，無不良反應發生，由于頸椎病術后C5神經根損傷發病率低，病例少，隨訪時間短，缺乏對遠期療效的觀察；神經妥樂平劑量、應用時間與臨床療效的具體關系還有待于進一步研究。