中藥湯劑治療風(fēng)濕性多肌痛二例

趙艷

1 病例資料

1.1 病例1 患者，男，58歲。2008-11-26就診。患者6個月前因淋雨后出現(xiàn)高熱(體溫40 ℃)、腹痛，到某區(qū)醫(yī)院住院治療，診斷不明，出院后仍間歇發(fā)熱，1個月前入住某三甲醫(yī)院，分別在感染科、呼吸科、風(fēng)濕科治療，彩超、胃鏡、血培養(yǎng)均無異常發(fā)現(xiàn)，血沉76 mm/h，C-反應(yīng)蛋白25.8 mg/L，出院診斷為風(fēng)濕性多肌痛。現(xiàn)發(fā)熱無規(guī)律，但以夜間為多，一般從傍晚開始，先惡寒、全身痛，然后發(fā)熱，持續(xù)1～2 h，不用藥也微汗熱退，3～4次/d發(fā)作，持續(xù)2 d左右，間歇4～7 d再次發(fā)作。

來診時癥見：口干渴欲熱飲，不思飲食，脘腹不脹不痛，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈浮滑。檢查：血沉30 mm/h，肌紅蛋白15.0 μg/L，肌酸激酶87.0 U/L，乳酸脫氫酶145 U/L。神經(jīng)肌電圖顯示：肌源性損害。辨證診斷為寒郁濕表引起的風(fēng)濕性多肌痛，治療當(dāng)以疏風(fēng)散寒，祛濕解表為主。

1.1.1 初診治療 處方：荊防敗毒散加減。荊芥10 g、防風(fēng)10 g、羌活6 g、獨(dú)活10 g、麩炒柴胡10 g、前胡10 g、枳殼10 g、桔梗10 g、人參6 g、砂仁6 g、火麻仁10 g、紫蘇葉7 g、制香附6 g、蟬蛻10 g、川芎10 g、甘草6 g，1 劑/d，水煎2 次，取湯液約300 mL，分2次飯前溫服。

1.1.2 復(fù)診治療 服藥7劑后來診，患者服藥期間未出現(xiàn)發(fā)熱，但全身肌肉酸痛，以右側(cè)為甚，呈脹痛、冷痛，喜揉按，影響睡眠，雙手經(jīng)常出現(xiàn)蒼白-紫紅現(xiàn)象，心煩，舌質(zhì)紅，苔黃滑，脈浮滑無力。改用養(yǎng)血通絡(luò)之法治療。

處方：芍甘通絡(luò)湯合舒筋湯加減。白芍30 g、甘草10 g、丹參30 g、續(xù)斷10 g、薏苡仁30 g、川牛膝10 g、木瓜15 g、蟬蛻10 g、威靈仙30 g、橘絡(luò)10 g、葛根30 g、鹿銜草30 g、姜黃10 g、烏梢蛇10 g、海桐皮10 g、紫蘇葉7 g，煎服法同上。

1.1.3 三診治療 服藥7劑后，患者身痛完全緩解，但自行停藥4 d后又因感冒出現(xiàn)畏寒、微熱、汗出，全身肌肉酸重疼痛，頭脹重而痛，咳嗽痰白，咽不癢，口苦，納食減少，大小便可，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈浮滑，改用溫散寒濕之法治療。

處方：羌活勝濕湯加減。羌活6 g、獨(dú)活10 g、川芎6 g、蔓荊子10 g、藁本10 g、防風(fēng)6 g、蟬蛻10 g、紫蘇葉7 g、制香附6 g、白芷15 g、絡(luò)石藤30 g、海桐皮10 g、魚腥草30 g、黃芩10 g、甘草6 g，煎服法同上。

1.1.4 四診治療 服藥7劑后停藥，患者發(fā)熱身痛未再發(fā)作，隨訪1年未再復(fù)發(fā)。

1.2 病例2 患者，女，68歲。2012-08-23就診。患者4個月前因四肢酸痛無力入住某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)多種檢查診斷為風(fēng)濕性多肌痛，用多種藥物(不詳)治療，癥狀有所減輕，但仍未完全消除。故來我院求助中醫(yī)治療。

來診時癥見：四肢肌肉疼痛，牽扯不適，肌肉跳動，酸脹無力，頭不暈不痛，心悸，口水多，納食可，睡眠可，大便成形，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)左兼浮。血壓130/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。有糖尿病及腦梗病史。檢查：血沉32 mm/h，肌紅蛋白284.3 μg/L，肌酸激酶435.1 U/L，乳酸脫氫酶227 U/L。神經(jīng)肌電圖顯示：肌源性損害。腦磁共振(MR)示腦萎縮，腦白質(zhì)病變，左側(cè)橋腦、雙側(cè)基底節(jié)及腦干多發(fā)性腔隙性梗死。辨證診斷為血虛絡(luò)瘀導(dǎo)致的風(fēng)濕性多肌痛，治療當(dāng)以養(yǎng)血柔肝，通絡(luò)安神為主。

1.2.1 初診治療 處方：芍丹通絡(luò)湯合舒筋湯加減。白芍30 g、丹參30 g、續(xù)斷10 g、薏苡仁30 g、川牛膝10 g、威靈仙30 g、橘絡(luò)10 g、葛根30 g、鹿銜草30 g、姜黃10 g、木瓜15 g、烏梢蛇10 g、海桐皮10 g、蟬蛻10 g、鉤藤20 g、甘草5 g，1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次飯前溫服。

1.2.2 復(fù)診治療 服藥14劑后，患者訴四肢肌肉疼痛大減，無肌肉跳動，酸脹消失，漸有力，當(dāng)即復(fù)查相關(guān)檢查，血沉14 mm/h，類風(fēng)濕因子1.9，肌紅蛋白52.7 μg/L，肌酸激酶92.8 U/L，乳酸脫氫酶1 447 U/L，囑續(xù)服上方14劑鞏固療效，隨訪1年未再復(fù)發(fā)。

2 討論

風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)是一種與其他診斷明確的風(fēng)濕性疾病、感染及腫瘤無關(guān)的疼痛性疾病[1]。該病多發(fā)于50歲以上的老年人，女性發(fā)病率高于男性[2]。風(fēng)濕性多肌痛典型臨床表現(xiàn)為頸肌、肩肌、髖部肌肉僵痛，肢體上抬受限。發(fā)病機(jī)制不明，遺傳、感染、環(huán)境等多因素可能參與其中。目前該病的診斷方法尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”，更多利用排除性診斷[3]。目前西醫(yī)治療本病以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，存在治療周期長、減藥或停藥病情易反復(fù)、藥物不良反應(yīng)多等諸多不足，而中醫(yī)藥依據(jù)其辨證論治體系在本病的治療中有較好的療效[4]。

風(fēng)濕性多肌痛屬中醫(yī)學(xué)“行痹”“肌痹”“肉痹”等范疇。由于老年參雜因素較多，病機(jī)比較復(fù)雜，常見的病機(jī)為老年人臟腑功能虛弱，氣血不足，營衛(wèi)失司，風(fēng)寒濕邪乘虛入侵，致寒凝經(jīng)絡(luò)、經(jīng)脈阻塞、氣血瘀滯，軀體和四肢肌膚失養(yǎng)故而肌肉疼痛難忍、僵硬等[5]。病例1，患者因淋雨后反復(fù)高熱，顯然其病因與風(fēng)寒濕邪有關(guān)。《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《靈樞·刺節(jié)真邪》亦曰：“虛邪之中人也，灑晰動形，起毫毛而發(fā)腠理。……搏于肉，與衛(wèi)氣相搏，陽勝者，則為熱，陰勝者，則為寒。……留而不去，則痹。”本患者雖病逾6個月，仍然發(fā)熱、惡寒、全身痛，脈兼浮滑，乃因風(fēng)寒濕之表邪未除，邪束肌表，衛(wèi)表失和之故，即《素問·骨空論》所謂“風(fēng)從外入，令人振寒，汗出，頭痛，身重，惡寒”；口干渴，欲熱飲，乃寒濕阻遏，津液不能上乘所致；肺與大腸相表里，大腸的傳導(dǎo)功能，有賴于肺氣的清肅下降，現(xiàn)肺失肅降，則大腸傳導(dǎo)失司，故大便干結(jié)。治療用荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、紫蘇葉疏風(fēng)散寒，祛濕解表；柴胡、蟬蛻疏風(fēng)解表透邪；前胡、桔梗宣肅肺氣；人參、砂仁、甘草健脾和胃；火麻仁潤腸通便；《靈樞·歲露論》提出“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，故加川芎、枳殼、香附宣通氣機(jī)，使其大氣流通，促使腠理開而病邪透出。二診發(fā)熱已退，但肌肉酸痛未除，故改從血虛絡(luò)瘀論治。三診為新感風(fēng)寒濕邪而發(fā)病，乃辨證為風(fēng)寒濕郁表證，用羌活勝濕湯加減以溫散寒濕。

《素問·調(diào)經(jīng)論》云“肝藏血”，《素問·痿論》云“主身之筋膜”，肝血充盛，能夠充分濡養(yǎng)肢體的筋和筋膜，使其堅(jiān)韌剛強(qiáng)，關(guān)節(jié)靈活，強(qiáng)健有力。若肝血虧損，筋和筋膜失其濡養(yǎng)，則筋的活動減退，筋膜和肌肉都將出現(xiàn)酸脹疼痛。病例2患者患病已逾4個月，一直四肢酸脹而痛、無力、肌肉跳動。其曰酸脹而痛，病在肌肉與筋膜，乃肝血不足，失于濡養(yǎng)，《靈樞·五閱五使》云“血?dú)庥杏啵∪鈭?jiān)致”；其曰無力，病在筋，乃血不養(yǎng)筋之故，此即《靈樞·六節(jié)藏象論》所謂“肝者，罷極之本”也；其曰肌肉跳動，病亦在筋，乃因肝血不足，筋膜失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動所致，此即“風(fēng)盛則動”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)、“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”(《素問·至真要大論》)也。其治療用白芍、丹參養(yǎng)血柔肝，其中丹參有“一味丹參，功同四物”之稱；續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨；鉤藤、蟬蛻、烏梢蛇熄風(fēng)通絡(luò)；川牛膝、威靈仙、橘絡(luò)、葛根、鹿銜草、姜黃、木瓜、海桐皮舒筋活絡(luò)，通絡(luò)止痛，其中葛根走頸項(xiàng)之絡(luò)，姜黃走肩背之絡(luò)，川牛膝走下半身之絡(luò)，威靈仙走上半身之絡(luò)，木瓜、橘絡(luò)、海桐皮走筋膜之絡(luò)；薏苡仁、白芍配甘草，緩急止痛。全方養(yǎng)血柔肝、通絡(luò)止痛為主，符合患者病情，故取得好的療效。