腹腔鏡治療膽總管結石的進展

王心

相關研究數據表明[1]，膽石癥患者中有大約21.2%比例為膽總管結石，而且膽總管結石很容易引起膽管炎和胰腺炎等并發癥。膽總管結石的發病率伴隨著年齡增長而升高，尤其是老年人中膽石癥的患病率可以達到33%左右。膽總管結石在臨床上可以分為繼發性結石和原發性結石。繼發性結石主要為膽囊結石排進膽管并停留，多為黑色膽色素結石或膽固醇結石。原發性結石主要為混合型結石和棕色膽色素結石，引發結石的病因有很多，包括寄生蟲、乙型肝炎病毒、膽道力學改變、膽汁淤積及膽道感染等[2]。近年來，雖然傳統治療方法的規范程度不斷提高，但是仍然存在創傷較大、恢復時間慢、殘留結石率高、具有較多并發癥等缺點。伴隨著腹腔鏡和內鏡技術越來越成熟，使微創技術逐漸成為治療膽總管結石的主要方法，其能夠使患者損傷度盡可能降低，并且在手術過程中內環境的干擾較低，并發癥較少，具有較好的治療效果[3]。

1 膽總管結石的診斷

醫學檢查設備逐漸發展以及科學技術逐漸提高，膽總管結石的診斷手段也越來越多樣化。但是目前并沒有一種方法可以百分百的確定為膽總管結石，特別是隨著壽命的延長，患者發病時病情復雜多變以及癥狀不典型，所以在臨床上通常使用多種方法對其進行診斷。包括超聲、內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、CT、磁共振膽管造影(MRCP)等方法，并且根據病史、臨床癥狀對其進行明確診斷[4-5]。診斷方法朝著高效性、無創性、方便快捷、安全可靠等方向發展。

1.1 B超檢查 膽總管結石診斷的首選方法為B超檢查，具有操作便捷、價格低、可重復操作、無創傷等優勢。但是胃腸道氣體很容易對膽總管下端造成干擾進而使檢查準確度降低，并且膽總管附近的肝門部鈣化的淋巴結、脂肪也會對診斷造成干擾。膽總管結石的聲像圖為擴張的膽管腔內有聲影的恒定強回聲團[6]。B超檢查可以有效診斷膽總管擴張，而膽總管擴張可以間接斷定為膽總管結石。

1.2 ERCP技術 ERCP不僅能夠對膽總管結石進行診斷，還能夠對其進行治療。該方法具有較高的檢出率，所以具有較高的使用率[7]。目前，已將ERCP方法逐漸應用到胰膽管疾病診斷的主要標準。但是由于該方法對患者進行診斷時操作復雜、價格昂貴、時間長，具有較高的并發癥。因此，目前該方法在臨床上主要用于治療膽總管結石[8]。

1.3 CT技術 CT技術對于膽總管結石的診斷具有重要價值，因為其具有比較強的分辨力。但是CT技術也有其缺陷，無法發現含鈣少的結石和泥沙樣結石，無法區分出膽管腫瘤。多層螺旋CT技術可以對膽道系統進行三維成像，使準確率提高，但是增強劑的注射會對患者造成很大的傷害[9]。

1.4 超聲內鏡(EUS) 該技術是通過將內鏡和超聲探頭相結合進行檢查，能夠對黏膜表面進行直接觀察，具有較高檢出率，安全可靠，操作性強，優于CT檢查和B超檢查，具有較高的診斷價值，在臨床上應用廣泛[10]。雖然EUS技術安全可靠，但也存在一定的弊端，無法對肝內膽管結石進行準確診斷，對胃腸改道疾病的檢查也不適用。

1.5 MRCP技術 目前，MRCP 技術已經取代了ERCP技術，該技術不需要注射造影劑就可以清楚展示膽管樹，診斷膽總管結石的準確率能夠達到86%～96%，特異性高達94%～100%，其弊端為診斷微小結石的準確率為32%～69%。MRCP技術適用范圍較廣，但對于密室恐懼、裝有顱內金屬支架和心臟起搏器患者并不適用[11]。

1.6 術中膽管造影 該技術需要使用移動X線機對其進行輔助，造影劑可以通過多種途徑注射：①直接注入膽管。②經十二指腸逆行造影。③經肝內膽管穿刺造影。④經膽囊管注入造影劑。該技術不需要術前準備，直接便捷，操作復雜具有較高的技術要求[12]。

1.7 經皮肝穿刺膽管造影(PTC) 該技術通過X線或B超進行引導，穿刺入肝內膽管后注射造影劑顯像的技術。該技術具有較好的診斷效果，但是很容易引起嚴重并發癥，因此該技術在使用時通常與經皮肝穿刺置管引流技術同時使用，能夠使并發癥有效降低[13]。

2 膽總管結石的治療

治療膽總管結石的方法有很多，各有其優缺點。近年來，隨著內鏡和腹腔鏡等技術的發展，微創手段具有恢復快、創傷小、安全快速等優勢，使其逐漸成為主要的治療方法。微創手段主要包括膽道鏡、十二指腸鏡、腹腔鏡技術。本文主要研究腹腔鏡對膽總管結石的治療效果。

2.1 傳統治療方法 膽總管結石的治療主要以手術為主，傳統方法為膽總管切開探查取石術＋T管引流術，具有較好的治療效果，在臨床上廣泛使用。術后進行T管引流，可以預防膽總管狹窄、膽漏等并發癥。但此技術具有較大的創傷，恢復時間長，容易出現切口感染等并發癥。

2.2 腹腔鏡技術 該技術在治療膽總管結石時具有痛苦較輕、創傷小、并發癥少、康復快等優勢，因此得到廣大醫護人員的高度認可，但是應該基于患者病情為其制定個體化方案，這樣會有更加有效的治療效果[14]。

2.2.1 腹腔鏡膽總管探查術 該技術對于單純膽總管結石來說適應范圍較狹窄，只適用于復雜多發的膽總管結石、內鏡取石失敗者。該技術具有其獨特的優勢，腹腔鏡放大效果可以使視野變得更加清晰、創傷小、出血少等；創傷小會大大降低術后感染、疼痛的程度，特別是對抗應激能力差的患者，對患者心理和內環境具有較低的影響[15]。和膽道鏡一起使用可以避免因盲目探查造成的膽道損傷，并且取石率高、水腫輕、術后恢復快。

術后是否留置T管，目前并沒有絕對統一。研究人員表示[16]，留置T管不僅能夠減輕膽管壓力，還可以及時發現膽管出血，防止膽汁漏等并發癥。諸多數據表明[17]，術后進行一期縫合也非常可行，比較安全，不一定留置T管，而且腹腔鏡對腹腔具有較低的干擾，T管拔除時間延長，還存在拔管后膽汁漏、T管脫出、膽管逆行感染等，并沒有體現出微創的優勢。但對于難以取凈的結石患者，則需要留置T管，并且建立體外通往膽管的竇道，有利于使用膽道鏡進行取石治療，能夠避免再次手術，進而進行微創治療。大量臨床表明[18]，術后進行一期縫合安全可靠，并且手術時間短，并發癥少，費用低，值得在臨床上廣泛使用。

2.2.2 腹腔鏡膽總管探查術聯合腹腔鏡膽囊切除術 研究數據表明，膽總管結石患者中有9.5%～33.4%同時合并膽囊結石，主要使用腹腔鏡膽總管探查術聯合腹腔鏡膽囊切除術對其進行治療[19]。該方法具有其特殊的優勢：①只需一次手術就能夠治療兩種疾病。②對身體創傷小、花費低、恢復較快。③對膽汁動力學的影響可忽略，不會造成逆行感染。該技術的劣勢是膽總管完整性遭到破壞后會出現一系列并發癥，除此之外，該技術對醫療設備和操作人員的技術都有較高要求，學習周期較長。

內鏡聯合腹腔鏡膽囊切除術主要推崇先進行內鏡檢查后進行腹腔鏡膽囊切除術。結石病情簡單者建議進行內鏡下乳頭球囊擴張術＋腹腔鏡膽囊切除術；結石復雜者建議進行內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術＋腹腔鏡膽囊切除術，后進行十二指腸乳頭括約肌切開術＋腹腔鏡膽囊切除術。該方法不僅能夠使并發癥的發生降低，還使取石成功率大大提高，還能夠完整保留器官的生理功能[20]。

3 展望

近年來，微創法治療膽總管結石的應用越來越廣泛。不管是內窺鏡下膽總管取石術，還是腹腔鏡膽總管探查取石術，在臨床上的應用都越來越成熟。對于膽總管結石的治療應該根據患者自身的病情選擇最適合的治療方法。隨著手術設備及手術經驗的不斷提高，積累了越來越多的臨床經驗，不僅能夠對膽總管結石進行微創治療，還可以進行最優化治療。