進食姿勢對于腦卒中后吞咽障礙治療作用的研究進展

張智意，黃立，唐俊，羅紅玲，金星，萬萍

作者單位：上海中醫藥大學，上海 200032

目前，我國人口老齡化的趨勢使得腦卒中的發病率與患病率持續上升[1-2]。根據國內外學者的報道卒中患者中吞咽障礙發生率為37.7%～68.9%[3-5]。招少楓等[6]研究發現伴吞咽困難的卒中患者中64.9%發生過誤吸，并且在此類患者中52%進一步發展為肺炎。因此，卒中患者的吞咽障礙問題越來越受到大家的關注。本文通過查閱相關文獻，總結不同姿勢在吞咽過程中的幫助作用意義，并通過綜述研究的方法，從目前的研究現狀中找出不足之處。

1 進食姿勢的基本概念

進食姿勢是一種代償性的治療方法，通過控制相關解剖結構的位置或大小來改變食團的流向，從而減少誤吸的發生、緩解下咽的困難，包括仰頭吞咽、低頭吞咽、轉頭吞咽和側頭吞咽。沒有任何一種姿勢可以改善患者所有的吞咽狀況，可以通過纖維喉鏡(fiberoptic endoscopic examination of swallowing,FEES)或吞鋇造影技術(meal Barium swallow,MBS)來評估卒中患者吞咽過程中相關解剖結構的形態和運動情況，據此選擇最佳的進食姿勢[17-18]。

2 卒中后吞咽障礙的病理機制

腦卒中后可能出現口腔期和咽期吞咽障礙，分析其病理機制有助于更好地選擇進食姿勢來改善吞咽功能。

2.1 口腔期異常及原因 口腔期起始于舌頭開始把食團往后移動，止于舌根。此過程是一個擠壓的動作，即雙唇緊閉，舌頭抵住硬腭形成一個密閉腔，并將食團持續往后推送至口咽。正?？谇黄跁r長(oral transit time, OTT)小于1～1.5s[10]，會根據食團的稀稠程度發生細微的變化。因此，口腔期階段需要正常的唇肌力量以防止食團溢出口腔，需要足夠的舌肌力量將食團向后擠壓。對于伴有吞咽障礙的急性期卒中患者，他們吞咽時舌抵硬腭前、中、后的壓力比無吞咽障礙的卒中患者要弱[11]。除此之外卒中患者的唇肌力量明顯比正常人的弱，且無論卒中患者是否伴有面癱，他們的唇肌力量的強弱均無明顯差異[12]。在封倩[7]的研究報告中，卒中患者舌抵硬腭前、后的壓力與口唇閉合程度呈正相關、與OTT呈負相關。即口唇閉合不緊時，舌抵硬腭前、后的壓力會減弱，導致舌擠壓食團的力量減弱。因此，卒中后舌抵硬腭以及唇肌力量的減弱均會導致口腔期吞咽障礙的發生。

2.2 咽期異常及原因 口腔期的結束即為咽期的開始，當食物的頭部通過環咽肌時咽期隨即結束。咽期過程中，軟腭上抬封閉鼻咽通道，防止食團進入鼻腔。聲帶內收，會厭蓋住喉入口，以保護氣道。喉上抬并往前移動及環咽肌自身的放松，促使環咽肌打開，咽縮肌與舌根的運動、以及食團重力的作用，擠壓食團通過環咽肌進入食管。正常咽期時長(pharyngeal transit Time, PTT)通常為0.35～0.48s[10]。因此，咽期需要足夠的喉上抬幅度、咽縮肌力量以及舌根力量，還有正常的咽反射保護機制和完善的聲門關閉措施。其中，咽反射在咽期啟動時至關重要，是一種防止誤吸的保護性措施。Deborah等[13]的研究表明卒中超過一年以上的242位患者中有18%存在咽反射消失，而伴有吞咽障礙的卒中患者中咽反射消失達38.6%。對于急性期腦卒中患者，存在一過性及持續性咽反射減弱或消失，而卒中發生超過3個月后，患者咽反射的減弱或消失不存在一過性，仍會持續[14]。卒中后咽反射的消失或減弱會導致咽期啟動弛緩，從而造成食團在氣道保護措施啟動之前，誤入氣管內，從而造成吞咽前誤吸。吞咽時運用肌電圖技術對卒中患者與正常人的頦下肌群(包括二腹肌前腹、下頜舌骨肌和頦舌骨肌)的肌電活動進行測試，劉玲玲等[15]發現卒中患者的頦下肌群收縮持續時間明顯長于正常人，意味著喉上抬的時間延長，在進食過程中易發生疲勞。因此，卒中后舌根力量的減弱、咽縮肌麻痹及聲帶麻痹等均會導致咽期吞咽障礙的發生。

3 進食姿勢對卒中后吞咽障礙治療作用的研究現狀

3.1 口腔期 仰頭吞咽：日常服用藥片或膠囊時，很多人便會采用仰頭吞咽的姿勢，即吞咽時下頜抬起，頭頸部向后伸展。仰頭吞咽可以緩解卒中患者由于舌肌力量不足導致的擠壓食團能力下降，利用重力的作用幫助食團進入口咽部，從而縮短OTT的時間，加強卒中患者進食的效率。此外，這一姿勢也能使避免因唇部閉合能力不佳而造成食物溢出口外的狀況。研究發現，仰頭吞咽對于健康人的舌骨上肌群和舌肌的力量有一定的鍛煉和加強作用，從而加強吞咽的功能[19]。但對于老年人及存在吞咽障礙的患者，仰頭吞咽鍛煉作用的有效性有待于進一步驗證。此外，與頭保持在中立位相比，這一姿勢會延遲舌骨上抬的時間，增加喉上抬的難度[20-21]。理論上會影響咽期的啟動及喉上抬的幅度，造成吞咽中誤吸的發生。由于缺乏仰頭姿勢對于卒中后吞咽障礙患者的安全性的研究，因而借此推測仰頭吞咽的姿勢不適合喉上抬運動不佳的卒中患者，具體情況仍需深入探究。

3.2 咽期

3.2.1 低頭吞咽 低頭吞咽姿勢分為兩種，即低頭吞咽和半低頭吞咽，而Logemann教授[10]所提及的是低頭吞咽。兩者在動作上的區別表現為：低頭吞咽需要盡力將下頜貼近胸骨，而半低頭吞咽則是在一種舒適、較為放松的狀態下將頸部彎曲。兩種吞咽姿勢均會縮短下頜與脊柱之間的距離，其中采用低頭吞咽姿勢時下頜最接近脊柱。在運用這兩種姿勢時，與吞咽相關的解剖結構狀態及運動學上改變的不同在于[22]：①低頭吞咽的靜止狀態下，喉入口以及口咽的前后直徑均會發生明顯減小。喉入口的直徑的減小有助于對氣道的保護。而口咽直徑的減小能增加咽部擠壓食團的壓力，結合Kazuhiro等[23]研究報道，低頭吞咽在吞咽小食團(5ml水)時需要增加舌壓，吞咽較大食團(15ml水)時則不會發生。因此，在吞咽體積較大的食團時低頭吞咽能使舌根力量弱的患者吞咽得更容易些。②與頭部保持在中立位相比，低頭吞咽能促使會厭底部上移，使會厭谷變淺，但半低頭吞咽沒有產生這一效果。低頭吞咽促使會厭谷變淺，有助于咽期階段食團經過會厭谷時殘留量減少。③與低頭吞咽相比，半低頭吞咽能使會厭變寬。與低頭吞咽相比，半低頭吞咽對于保護氣道的作用不明顯，因此后文主要圍繞低頭吞咽展開。與中立位的姿勢相比，低頭吞咽的姿勢增加了喉前庭的關閉時長，適合喉前庭關閉延遲及時長過短的患者，從而降低咽期誤吸的發生率[24]。吞咽障礙患者采用低頭吞咽姿勢進行吞咽時，OTT、PTT以及咽期起始時間(pharyngeal delay time，PDT)均有明顯縮短，但在防止誤吸方面未有顯著效果，97位吞咽障礙患者中僅19.6%的誤吸有所改善[25]。在此研究中還發現，女性和吞咽后梨狀窩殘留較少的吞咽障礙患者使用低頭吞咽姿勢來防止誤吸的效果更好，其中的原理仍未探究清楚。Margareta等[26]利用液體壓力計測量吞咽時食團受到咽下縮肌的壓力，發現低頭吞咽無法改變吞咽時食團受到壓力的最大值，其中卒中患者吞咽時食團受到的壓力比健康人低。因此，低頭吞咽對于患者咽下縮肌力量減弱的問題無改善作用。

3.2.2 側頭吞咽 側頭吞咽同樣適合單側咽縮肌力量弱的卒中患者，與轉頭吞咽相反，這種吞咽姿勢是將頭側向健側，通過縮短健側咽縮肌，使改變食團前進方向偏向路程短的健側，減少咽期食物在患側咽壁及梨狀窩的殘留。Cheol等[32]的研究發現正常人側頭吞咽時能增加咽部的壓力，使食團前進的過程更流暢。咽部壓力的增加，也能減少吞咽后食物在咽壁或梨狀窩的殘留。關于這一姿勢對于吞咽障礙治療作用的相關報道和研究較少，臨床上吞咽障礙患者采用側頭吞咽的有效性和安全性仍有待于驗證。

3.2.3 轉頭吞咽 轉頭吞咽時將頭轉向患側，這種姿勢適合單側咽縮肌力量弱的卒中患者，將食團推向健側，利用健側的咽縮肌將食團擠壓前進。Enri等[27]利用CT成像及三維重建的方法發現轉頭60°時能使轉向的那一側的梨狀窩容積及深度減小，而對側的梨狀窩深度會增加。而Matina 等[28]的研究中轉頭吞咽無法對會厭及梨狀窩施加明顯壓力。因此，這一姿勢不能增加患側對食團的擠壓，而是使食團前進方向偏向健側，利用健側的咽縮肌來緩解吞咽時患側梨狀窩殘留的情況。而Yukihiro等[29]發現正常人在轉頭吞咽時將食團推向健側的有效性會根據食團性狀的不同而發生變化，但這一點是否會對卒中后吞咽障礙患者的進食安全造成影響仍需進一步探討。當轉向患側角度達到60°時，能顯著減少患側梨狀窩的容積和深度，從而改善吞咽時梨狀窩殘留的發生，使轉頭吞咽姿勢的效果最大化[30]。對于一些卒中后行動受限的吞咽障礙患者，他們無法完成轉頭的動作，不適用采用轉頭吞咽的方法。將環狀軟骨從患側向健側按壓，可以改變吞咽時食團的運動方向，對咽期吞咽起到一定作用，其效果與轉頭吞咽相仿[31]。因此，對于那些行為受限的卒中患者可以使用此方法來代替轉頭吞咽的效果。

4 總結與研究展望

綜上所述，進食姿勢對吞咽障礙的治療作用普遍得到認可。不同的進食姿勢能改變吞咽時相關解剖結構及功能的變化，有效地減少誤吸發生的可能、改善下咽困難的問題。對于卒中后吞咽障礙患者來說，在安全的前提下選擇經口進食的方式會比插胃管更好，因為經口進食能鍛煉吞咽的相關肌肉，避免造成肌肉的萎縮及功能的退化。

進食姿勢作為臨床的一種代償性治療方法，其效果評價都要從患者本身出發，但在查閱文獻過程中發現，有些進食姿勢的研究是建立在健康人的理論研究上推測出的療效，缺乏臨床依據，如側頭吞咽及轉頭吞咽。因此，這仍有待于進一步的研究探討。