皮下5%葡萄糖注射治療2型復雜性區域性疼痛綜合征1例

邱 智 韋忠娜 劉洪舉

（貴州省骨科醫院康復醫學科，貴陽 550007）

復雜性區域性疼痛綜合征(complex regional pain syndrome,CRPS)指的是一種進行性加重的自發性、區域性慢性疼痛。其疼痛區域不符合神經支配的皮節區，其疼痛程度與誘發因素的發生時間和嚴重程度不呈比例，并伴有不同程度的皮膚改變、自主神經功能障礙、皮膚感覺改變、運動功能改變和萎縮的癥狀[1]。 CRPS分為兩種類型。第一型舊稱為反射性交感性肌萎縮(reflex sympathetic dystrophy,RSD)；第二型(CRPS II)舊稱為灼痛[2]。伴有神經電生理檢查或體格檢查確診的周圍神經損傷則定為CRPS II[3]。CRPS的發病機制復雜，包括神經源性炎癥與外周敏化、脊髓背角炎癥反應與中樞敏化、氧化應激反應、自身抗體形成等[4]。在CRPS中無論是否伴有周圍神經損傷，都涉及到神經源性炎癥反應，引起促炎癥反應神經肽的釋放，導致痛覺受體的激活，引起CRPS的特征性痛覺異常與痛覺過敏[5]。

非甾體抗炎藥針對花生四烯酸炎癥反應通路，通過抑制環氧化酶起作用，具有較好的抗炎作用，但如果同時從源頭上抑制炎癥反應神經肽的釋放，應該能夠達到更好的抗炎效果。目前少量研究表明5%葡萄糖或右旋糖(5% dextrose)皮下或超聲引導下神經周圍注射對周圍神經痛顯示出較好的治療效果[6～8]，其作用機制可能是抑制了促炎癥反應神經肽的釋放。本報道嘗試將5%葡萄糖皮下注射應用于1名長時間治療無效的CRPS II病人，并取得了較好的治療效果，報道分析如下。

1.病例介紹

女性，39歲，2018年1月因摔傷致“右橈骨頭骨折”，行“右橈骨頭骨折切開復位內固定術”。2018年5月出現右環、小指麻木，行“肌電圖檢查提示：右尺神經輕度損害”。癥狀進一步加重后于2018年7月在臂叢麻醉下行內固定取出，關節松解，右尺神經探查松解前移術。術后2周轉至康復科行康復治療，轉入時表現為右手部尺神經感覺支配區的輕觸覺針刺覺減退，肘關節主動屈伸活動范圍：85°-30°-0°?？祻涂浦委?周后開始出現右肘伸側及整個手部疼痛(VAS=4)，伴有局部腫脹、發熱、多汗、皮膚痛覺異常、力弱癥狀。給予依托考昔片30 mg口服，每日1次；同時進行疼痛部位冷療、超聲波及關節運動療法。2個半月后病人癥狀未見改善，且疼痛癥狀進一步加重(VAS=6)，肘關節屈伸活動范圍進一步受限：70°-35°-0°。2018年9月1日在簽署知情同意書后，嘗試在肘關節后方4處（內外髁及之間兩個三等分點）給予5%葡萄糖注射液 （1～2 ml/注射點） 皮下注射。次日疼痛癥狀減輕至VAS=3，多汗癥狀消失。1周后再次注射前VAS=2，手部及肘部伸側痛覺異常及力弱感消失，肘部及手部腫脹消退，肘關節主動屈伸活動范圍：85°-20°-0°。兩次注射后至今癥狀未再復發，肘關節活動范圍逐漸改善。

2.討論

本病例在維持原治療的基礎上嘗試行肘后皮下5%葡萄糖注射，希望在口服非甾體抗炎藥的基礎上進一步抑制炎癥反應神經肽的釋放，進而達到更好的抗炎效果。結果在首次注射后次日就取得了50%的疼痛緩解，以及多汗癥狀消失。隨后病人的癥狀及功能進一步逐漸改善，未再反復。

當機體受到傷害性刺激時，C纖維通過軸突反射或背根反射激活外周神經末梢，促進神經肽的釋放，神經肽與免疫調節細胞相互作用，導致促炎性細胞因子釋放，引起局部血管擴張、蛋白溢出等炎癥反應，同時引起外周敏化，這一過程被稱作“神經源性炎癥”[9]。釋放神經肽的神經表面擁有一種受體蛋白，稱為瞬時感受器電位香草酸受體I (transient receptor potential vanilloid -Type 1,TPRV1)，在受到過度激活后會引起促炎癥反應神經肽的釋放。TPRV1受到突觸前鈣通道的調節，而葡萄糖可能通過抑制突觸前鈣通道的激活，進而達到下調TPRV1的作用[10]。5%葡萄糖對神經無損傷作用，將其注射于神經周圍理論上可以抑制神經源性炎癥反應，進而達到減輕疼痛的目的。

Maniquis等[11]將35名慢性腰痛非手術病人隨機分為實驗組和對照組，實驗組接受10 ml 5%葡萄糖骶管注射治療，對照組接受10 ml生理鹽水骶管注射治療。在注射后15 min、2 h、4 h、48 h時實驗組疼痛緩解程度均優于對照組，但在2周時兩組間無顯著統計學差異。Wu等[6]將49名輕至中度腕管綜合征病人隨機分為實驗組和對照組，每組各30個腕關節，實驗組病人接受超聲引導下的5 ml 5%葡萄糖神經周圍注射，對照組接受等量生理鹽水注射。在隨后1、3、6個月的觀察中，實驗組在疼痛、殘疾程度、神經電生理檢查及正中神經橫截面積方面均優于對照組。

雖然5%葡萄糖皮下注射對CRPS的確切治療機制尚不十分明確，抑制神經源性炎癥反應可能是其中一個重要環節。同時其臨床療效也還有待進一步探索。但是其操作簡單、價格低廉，且5%葡萄糖作為可靜脈注射的藥物在臨床應用上十分安全，值得進一步的臨床研究及在廣大基層醫療機構的進一步推廣。