電子病歷系統的建立及臨床信息整合

摘要：隨著社會的不斷發展，科學技術的不斷進步，給我們的日常生活帶來了極大的便利，各個行業也在逐漸與信息技術相融合，做出更多的改革和創新。在醫療方面，也充分使用的信息技術，將信息技術與醫院各種系統相融合，實現更加現代化的醫療體系和信息管理，電子病歷系統的建立給醫院各項臨床信息整合帶來了極大的幫助，使病人的各種資料信息更加準確，降低了失誤的發生幾率，也為醫護人員帶來了非常大的便利，通過網絡立即調取病歷，可以節省大量花費在尋找病歷上的時間，也節省了存放病歷的空間，讓醫護人員工作的空間更加寬闊，也有了更多的空間存放重要的醫療設備，也實現了病歷的共享，醫生可以通過觀看其他患者的病歷來學習相關的治療方法等。

關鍵詞：電子病歷；系統建立；臨床信息整合；醫療工作

電子病歷就是通過信息技術，將病人的各種基本信息、疾病癥狀、體征變化、治療過程、治療方法等進行準確的記錄，并利用信息技術實現病人醫療記錄的保存、整理、共享、傳輸等過程的病案系統。傳統的病歷存在著許多的缺陷，醫生在進行病歷書寫時，很容易發生由于字體不同，造成病人病歷信息有所偏差，不能確保病人信息的準確性，在病歷的查找上，需要花費大量的時間，會影響醫護人員的工作效率，傳統的病歷需要占用大量的空間進行存放，也不利于長時間的保存，造成病人病歷信息的缺失，醫護人員無法通過觀看病歷學習到一些有價值的治療方法，難以實現病歷的共享，限制了醫護工作的發展。

一、電子病歷的建立

大部分醫院會建立專屬的病歷系統，通過計算機和網絡進行連接，利用規定的病歷模板，來完成病人基本信息、疾病癥狀、體征變化、治療過程、治療方法、護理手段、功能評估等進行記錄，并在系統中登記。每一位醫護人員都應該有專屬的系統賬號，用來進行相關的病歷操作，并會留下相應的操作痕跡，為了方便進行病歷管理，系統中應該建立嚴格的權限制度和管理制度，根據醫護人員等級的不同，開放相應的權限，等級更高的醫生可以對其他醫生的病歷進行修改和完善，等級更好的護理人員可以對其他護理人員的病歷記錄進行修改和完善，初級的醫生或護士在書寫病歷后，需要提交給上一級的醫生或護士進行病歷確認，確保每一位病人電子病歷的正確性。為了防止病歷超時的現象，需要在電子病歷中設置一些相關的警告提醒，使醫護人員都能夠按時的完成電子病歷的書寫和提交，以保證后續治療工作的順利開展，針對不同的科室，電子病歷系統應該做出相應的調整，需要具有針對性的病歷功能設置，以滿足每個科室的病歷記錄需求，保證每一位醫護人員工作的開展。建立一個完整的、健全的電子病歷系統，從而提高醫護人員的工作效率，提高整體醫療服務水平，促進病歷管理工作的發展。

二、電子病歷的作用

1、確保患者病例信息的準確性

電子病歷系統能夠有效的確保患者病例信息的準確性，減少錯誤的發生。傳統的紙質病例，醫生在進行病例書寫時，會因為每個人的書寫習慣不同和字體不同，造成病例辨認時時常出現看不清的狀況，會影響醫生治療的過程。而電子病例是由計算機進行信息輸入，就不會出現上述現象，保證了病例信息的準確。

2、查找起來更加方便

紙質病例想要進行信息查找就會比較復雜，會花費醫生大量的時間，浪費了患者治療的時間，降低醫生的效率，而電子病例由于是通過計算機和網絡進行儲存，醫生想要查找病例，在系統中輸入關鍵字，計算機就會對各項數據進行分析和處理，以最快的速度給醫生提供需要的病歷資料，大大減少了醫生花費在病例查找上的時間。

3、可以長久保存

紙質病例在存放方面有一定的缺陷，不僅需要大量的空間存放病例，還有一定的時間限制，時間太長紙張就會發生變化，并在搬運的過程中極其容易損壞，給醫護人員增加了工作難度。而電子病例就不需要實際的空間進行存放，數據都保存在電腦里，也沒有了儲存時間的限制，不會因為時間和環境的改變而受到影響。

4、有助于病例信息共享

醫生在對患者進行治療的過程中，需要查看相似的病例，學習有價值的治療方案等，紙質病例想要進行共享就會比較麻煩，同醫院的醫生需要到相應的科室進行借閱，而不同醫院的醫生就會有許多的限制，難以做到共享病例資料。電子病例就可以很好的解決這一問題，想要借閱病例資料只需要在電腦上進行相應的操作，沒有了時間和空間的約束，有助于醫生之間進行學習的交流，以提高專業水平。

三、電子病歷的臨床信息整合

1、門診系統的信息整合

電子病歷可以實現門診系統的信息整合，在電子病歷系統內醫生可以查看患者的基本資料、疾病史、用藥處方等一些相關的信息，并在患者需要辦理入院時，與住院部的信息進行共通，讓住院部的醫生能夠及時的查看患者的病例和資料，有助于醫生對患者進行治療時的診斷和方案選擇，大大增加了醫生的工作效率。

2、醫療技術系統的信息整合

電子病例系統的使用能夠有效的整合醫療技術相關信息，例如一些需要進行圖像攝影的科室，能夠增加圖像的質量和拍攝效果，并達成圖文資料的共享和報告，在患者的病例中增加更清晰的圖像資料，方便醫生觀察患者身體的具體情況，以及幫助醫生各項治療方案的開展。

3、傳染病和醫院感染系統的信息整合

傳染病和醫院感染事件都要嚴肅對待，電子病例可以實現傳染病和醫院感染系統的信息整合，將患者的傳染病史都詳細的進行記錄的保存，讓醫生能夠獲取更加準確的相關信息資料，以及醫院感染事件報告能夠更加方便的傳送給相關部門，并及時采取相應的措施等。

結束語

醫院需要積極建立電子病歷系統，避免傳統病歷給醫護工作造成的不良影響，增加醫護人員工作的效率，實現醫療水平的提升，促進醫院整體工作的可持續發展。

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