兒童肝病患者肝移植護理研究的進展

摘要：隨著肝移植領域外科技術的不斷發展， 兒童肝移植在手術技巧、麻醉管理、供肝的獲取與保存、免疫抑制以及術后并發癥的處理等方面不斷改善，現已經成為兒童終末期肝病、肝功能衰竭、遺傳代謝性肝病及常規治療手段無效的肝臟惡性腫瘤的最佳治療手段。本文旨在對當前兒童肝移植護理領域做一文獻回顧，總結護理方面的經驗及觀點，為兒童肝移植護理從業人員提供一些借鑒。

關鍵詞：肝移植；護理；兒科

1、兒童慢性肝病的相關癥狀分析

1.1 營養不良

肝臟具有代謝功能，當受到疾病影響時會發生營養代謝不良現象。而患有肝臟疾病的患者常會發生蛋白質營養不良，終末期肝病患者等待移植期間幾乎全部存在營養不良的現象。依據疾病的嚴重程度和所用的評估方法，營養不良的發生率為25%～80%，而肝功能失代償的患者營養不良發生率則為60%～100%，肝功能代償期的患者營養不良發生率為20%。終末期肝病患兒處在高代謝的狀態下，這會影響到營養物質代謝等過程。

伴有去脂體質量減低和脂肪堆積的肝硬化患者存在較高的手術風險，因為這會增加患者術中失血量和對血漿灌注量的需求， 進而增加其術后的病死率、致殘率， 延長術后的住院天數， 增加醫療費用。

肝病患者營養不良的主要特點為伴有肌肉功能降低的肌肉萎縮；且在患者患者術后長期隨訪過程中，醫護人員也發現以體質量過重和肥胖為特征的營養不良。分析其原因，可能是由于移植過程中，肝臟神經分布被打破平衡，從而影響了能量代謝， 導致患者的體質量過重。

1.2喂養困難

一些患兒在移植前可能會有喂養困難現象，而這個現象會在術后變得更加明顯，并最終出現由于攝入不足引起的生長遲緩。喂養困難的不良經歷會讓患兒及照顧者都經受負性體驗，從而影響到父母-孩子間的關系及家庭功能。接受心理學家或社工的干預可能對改善喂養困難有正性促進作用。

1.3 攝入量降低

慢性膽汁淤積性肝病會影響患者食物攝入量、能量代謝以及微量元素的代謝。疲勞感、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、味覺退化等都會影響食物的攝入和消化。此外， 器官過大和腹腔積液， 也會降低胃內容量，從而進一步影響食物攝入量。高代謝狀態也是影響慢性肝病預后的一大因素，因為這會加重患兒營養不良狀態，所以通過干預調整慢性肝病患兒的食物攝入與代謝是圍術期管理的一個重要方面，將來的研究方向可致力于尋找更加敏感的可預測慢性肝病患兒營養狀態的指標。

1.4 生長遲緩

生長遲緩是兒童肝病患者最顯著的特征及結局，重建正常的生長發育機制是肝移植術后患兒有效康復的重要標志。肝移植后，大多數患兒的肝功能轉為正常，從而改善了生長功能；然而一些基因型疾病未必能恢復正常生長功能。膽汁排泄障礙導致腸內膽汁酸的異常聚集，是引起營養不良和生長遲緩的主要病理機制。脂肪有助于獲得能量，故而脂類營養素的吸收異常會引起負能量平衡。

1.5 認知功能障礙

有研究報道，與正常兒童相比，肝移植患兒發生認知功能缺陷和學習困難的可能性大大增加。嬰兒及幼兒早期階段發生營養不良和生長遲緩與神經解剖異常及認知缺陷有很大的聯系。對于患有肝臟代謝性疾病的患兒來說， 發生神經認知功能障礙的可能性很大。

2、肝移植圍術期的相關護理

2.1 營養護理

2.1.1 營養評估

監測終末期肝病患兒的體成分存在一定困難，因為腹腔積液等組織間隙內的水分會影響體成分檢測，而通過測定全身鉀離子含量的體細胞質量評估被認為是評價營養狀態的金標準。因為它不會受到細胞外液 （如水腫、腹腔積液以及利尿劑的使用） 變化所帶來的影響，所以是測量體成分和營養功能的可靠指標。

營養不良會導致患者的預后不良，并發癥的發生率增加，如腹腔積液、感染、肝腎綜合征以及糖尿病等，故而評估患者的營養狀況尤為重要。評估患者的營養狀況有利于降低移植前后患者并發癥的發生率，提高其生活質量并降低其在日常生活中對輔助性工具的依賴性，所以全面綜合評估等待肝移植期間患者營養狀態的重要性已被普遍認識。

2.1.2 營養不良的干預

圍術期患者的營養支持包括支鏈氨基酸的補充、免疫營養以及早期腸內營養的應用等。積極治療營養不良能顯著提升低骨骼肌肉質量，提高患者的術后總體生存率。而早期營養干預的目標是防止或糾正營養不良狀態，促進患兒生長發育，并最終達到降低致殘率和病死率的目標。有學者提出，終末期肝病患兒的營養平衡主要依賴于即時食物的營養成分而不是體內儲存的營養成分，類似葡萄糖、支鏈氨基酸等不需肝臟代謝但對能量供給有巨大作用的營養素，對終末期肝病患兒來說更加重要。

2.2 疫苗接種

患兒及家庭成員應該在移植前，最好是在終末期肝病發生之前完成適齡疫苗接種；對未完成必需疫苗接種的患兒可提前接種。準備肝移植的患兒家庭成員應當采用減毒活疫苗進行免疫；嚴禁口服脊髓灰質炎病毒疫苗。

2.3 術后護理

單因素分析指出，年齡、體質量、低骨骼肌質量以及術后并發癥是影響移植患者生存率的因素，其中術后并發癥尤其以膽道并發癥多見，而膽汁淤積性疾病的患者移植術后生存率較低。為了提高患者短中期的生存率，研究者們將重點聚焦在諸如康復、依從性、生活質量、移植肝纖維化和失功以及免疫抑制等領域， 而有20%～30%的兒童肝移植患者在撤除免疫抑制劑后發生免疫耐受。有研究指出，在較低免疫抑制劑濃度或完全不用免疫抑制劑的情況下，維持移植物的正常功能是完全有可能的。

3、結論

本文通過回顧兒童肝移植的相關文獻，總結了營養護理、心理護理、生長發育等方面的信息，兒童肝移植是一項新興技術， 而其護理更是需要不斷地總結思考，本文較為淺顯地提到了相關重點及研究空白，將來還需進一步的研究以充實兒童肝移植護理。

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