鼻咽癌放化療相關反應及營養治療

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一種發生于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤。目前認為，NPC 的發生主要與 EB 病毒（epstein-barrvirus，EBV）感染、遺傳易感性和環境等因素有關。鼻咽癌的發病有明顯的地域及種族差異，并存在家族高發傾向。根據 WHO 的粗略統計，約80%的NPC發生在中國，嚴重危害人們的健康和生命安全，是中國重點防治的惡性腫瘤之一。

目前放射治療和化療是 NPC 的主要治療手段。但由于疾病本身及抗腫瘤治療的影響，營養不良成為 NPC 患者常見的臨床并發癥，其中接受放療的 NPC 患者是營養不良發生率最高的群體之一，營養不良嚴重影響 NPC 患者的預后。 研究表明，合理的營養治療對于 NPC 患者的生活質量和預后有積極的影響。因此，對于 NPC 患者，為改善其預后，營養治療是必不可少。

多個隊列研究表明，NPC 患者在接受放化療治療后，部分患者較長時間蛋白質和能量攝入不足，短期內體重有大幅度的下降。NPC 患者發生營養不良相關因素主要有治療、心理及飲食相關因素。

首先，放療是 NPC 患者首選治療方法，綜合化療可改善中晚期患者的治療效果，但無論是放療還是化療均會產生不良反應。放療引起口腔黏膜、味蕾、唾液腺等組織器官損壞，造成患者咀嚼和吞咽食物困難，味覺和食欲下降。化療藥物在殺滅腫瘤細胞的同時，有一定的不良反應，可導致食欲下降、惡心嘔吐等胃腸道反應，影響營養攝入。口腔黏膜炎、唾液分泌減少、張口困難及胃腸道反應是 NPC 患者體重丟失和營養不良的主要原因。放療聯合化療其不良反應更加嚴重 。有調查發現， NPC 患者在接受同步放化療治療期間，92.3% 患者出現胃腸道反應 ，34.6% 表現出Ⅰ～Ⅱ期的口腔黏膜反應， 65.4% 出現Ⅲ～Ⅳ期的口腔黏膜反應，與單純放療組比較，體重丟失超過 10% 的比例增加 23.6%。放射性口腔黏膜炎一般在放射治療后1-2周出現（10-20Gy，黏膜炎I級），出現時間的早晚個體差異較大，常伴有輕度味覺改變、口干和唾液變得粘稠。多數患者放療兩周后，味覺改變和受照射區域粘膜充血明顯加重，伴有疼痛。其后出現由纖維蛋白、白細胞等滲出物形成的點狀或小片狀假膜，隨著假膜的逐漸形成部分患者可能疼痛癥狀有短暫的減輕，但大部分患者表現為疼痛較前加重（30-40Gy黏膜炎II級），患者進食受限，僅能進軟食或半流。放療5-6周（50-60Gy）時甚至更早些時間，大片假膜形成，口干及咽喉疼痛加劇（黏膜炎III級），此時，患者因咽痛而致進食困難，常需給予積極的治療和營養支持。

其次，惡性腫瘤患者普遍存在恐懼、焦慮、抑郁和絕望等情緒障礙。這些負面心理可造成生理、精神、免疫紊亂，引起患者胃腸功能紊亂、食欲下降，營養物質攝入減少，導致營養不良 。由于患者及其家屬對營養知識缺乏，供給患者的各種營養成分搭配不合理，營養供給不足，引起患者體重丟失。此外，有些患者對營養認知存在誤區，認為限制能量及營養素的攝入可抑制腫瘤的生長和發展，從而控制飲食。這些錯誤認識常常加重患者能量和蛋白質攝入不足，引起營養不良。

研究報告認為，根據患者病情選擇最佳時機采取合適的營養治療對保證患者放化療的順利進行起關鍵性的作用，并影響患者的康復和預后。放射性口腔黏膜炎的處理主要是對癥處理，在保持口腔衛生的同時，可采用漱口水、消炎的噴劑、含麻醉劑的含漱液、促進粘膜愈合的制劑，嚴重者可使用抗生素治療。進食困難者，可進行鼻飼或靜脈補充營養，應強調的是，無論采用何種營養治療方式（腸內或腸外營養），均應該先評估患者的營養狀況及能量需要，制定適合于患者的營養方案，并根據體重及相關指標變化及時調整，以提高患者對放化療的耐受能力，減輕不良反應，提高生活質量。

當患者胃腸功能良好，存在解剖或原發疾病的因素不能經口補充者，管飼腸內營養應為首選。短期可經鼻胃管進行，長期則需經皮內鏡下胃造口術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）或空腸造瘺術。多個病例對照研究報道，鼻飼管喂腸內營養是有效的營養治療方法，有助于患者保持體重，保證放化療的順利完成。但是留置胃管鼻飼法適用于短期營養患者，長期置放可能引起鼻腔、食管及胃黏膜糜爛，并易引發吸入性肺炎。為避免上述并發癥，胃造瘺管進行長期腸內營養是許多患者必要的。有前瞻性評估， NPC 患者盡管都通過腸道喂養給予營養支持，但體重均仍有減輕。有觀察研究證明 PEG 是 NPC 放療后導致吞咽障礙的合理治療方法之一，患者在治療之后仍需要采用 PEG 進行營養治療。另外，PEG 可以使用價廉、自行制備的勻漿膳，有利于減輕患者經濟負擔，維持和改善患者的營養狀況及生活質量。但由于 PEG 的有創性和可能對患者生活和形象有影響，導致患者不易接受。腸外營養在腫瘤治療的開始及過程中，除考慮盡早實行腸內營養干預外，當患者進食困難且不能滿足日常需要時可適當給予腸外營養。

綜上所述，NPC 患者放療和化療期間，應進行強化營養咨詢。接受放化療后，經口進食困難的 NPC 患者，短期可采用鼻飼管喂的方式進行營養治療，長期則需采取 PEG 方式。伴有胃腸功能障礙的 NPC 患者，應采取腸外營養或腸外 + 腸內聯合治療。

作者簡介：俞青青（1983.09-），女，漢族，浙江紹興人，碩士學歷，浙江杭州市腫瘤醫院放療科住院醫師，主要從事腫瘤放療、化療及熱療。