短節段椎弓根螺釘輔助傷椎置釘治療胸腰段A型骨折的療效

呂作剛 高宏斌 胡祥懷 俞 亮 孫曉飛 孫仕洋

對于胸腰椎骨折，最易損傷部位是胸腰段[1]。Magerl等[2]根據椎體壓縮、牽張型前后方結構損傷、旋轉型前后方結構損傷3種基本損傷形式提出了胸腰段脊柱骨折AO分型，并得到廣泛應用。隨著技術的提高，內植物的更新，以及手術指征更趨合理化，短節段固定同時輔助傷椎置釘對某些類型骨折可獲得和長節段固定同樣的效果，還可更多地保留脊柱運動節段[3-4]。為進一步總結短節段椎弓根螺釘輔助傷椎置釘治療胸腰段A型骨折的相關療效，本研究對33例A型胸腰段骨折手術患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年7 月至2018 年2 月安徽醫科大學附屬巢湖醫院脊柱外科行短節段椎弓根螺釘輔助傷椎置釘手術治療的33 例A 型胸腰段骨折患者的病例資料。受傷原因：車禍8例，高處墜落6例，摔傷17例，重物砸傷2例。男性21 例，女性12 例，年齡34～76 歲，平均(50.70±9.50)歲。胸腰段脊柱AO骨折分型[5]：A1型20例，A2型7例，A3型6例。根據Frankel分級[6]判斷神經功能損傷：A 級1例，C 級1例，E 級31例；TLICS評分[7]≥4分 2例，<4分31例。傷椎部位：第11胸椎3例(9.0%)，第12胸椎10例(30.3%)，第1腰椎15例(45.5%)，第2腰椎5例(15.2%)。合并傷：四肢骨折6例，胸部損傷5例。

1.2 手術方法 所有患者均在術前完善病椎X 線、三維CT及MRI 等影像學檢查，明確病變及分型，排除手術禁忌證及骨質疏松的患者。術中患者俯臥位，33 例均采用氣管插管全身麻醉，C型臂X線機透視定位，注意手術床對透視無影響，后路正中入路。按常規Roy-Camille 定位法[8]置入椎弓根釘，上下椎椎弓根螺釘深度為椎體的60%～80%，傷椎椎弓根釘深度較上下椎短，置釘方向偏離塌陷終板，防止螺釘進入椎體骨折處，術中注意傷椎螺釘釘尾要高于上下椎螺釘釘尾，連接棒塑造生理弧度，安裝連接棒，先安裝固定傷椎頂帽，上下椎撐開復位固定傷椎。對有神經癥狀的2例患者行后路椎管神經探查。

1.3 術后處理 術后傷口放置引流管，術后24～48 h引流管引流血性液體<50 mL拔除。常規術后預防應用抗菌藥物<24 h。術后第1天，囑患者床上加強雙下肢直腿抬高訓練，術后引流管去除后復查胸腰段正側位片，腰圍保護下下床活動，術后平均1 周出院。

1.4 觀察指標 患者入院后進行術前疼痛視覺模擬評分(visual analogue score， VAS)法[9]評估，術后引流管去除后腰圍保護下下地活動同時停用鎮痛泵后進行術后疼痛VAS評分；手術前后，分別測量傷椎前緣高度。所有患者采用門診、電話等方式隨訪至術后2～18個月(平均10個月)，觀察內固定有無松動及螺釘斷裂現象，通過Oswestry功能障礙指數[10]問卷表調查患者術后功能恢復情況。

2 結果

所有手術均順利完成，術后未出現感染、內固定松動、椎弓根螺釘斷裂現象。胸腰椎骨折手術時間60～80 min，術中出血量150～300 mL，除合并四肢骨折手術，其他患者均未輸血。骨折椎體前緣高度術前(17.77±4.35)mm，術后(29.55±4.38)mm，差異有統計學意義(t=10.962，P<0.001)；術前疼痛VAS評分(7.85±1.08)分，術后(1.52±0.55)分，差異有統計學意義(t=30.003，P<0.001)；術后Oswestry功能障礙指數(10.66±2.35)；除Frankel A級病例1例及C級病例1例，所有患者可早期下地活動，無明顯功能障礙及腰部疼痛。

3 討論

胸腰段骨折在脊柱骨折中最常見，超過半數的脊柱骨折發生在T11～L1，30%發生在L2～L5[1]。分析有以下因素：①解剖因素：胸椎本身存在后凸，且由于肋骨和胸廓的保護存在較好的穩定性，下腰椎相比胸腰段存在較穩定的結構也不易受損，且椎體相對較大；②力學因素：人體在直立位時重心位于胸椎前方、腰椎后方[11]，胸腰段位于二者之間，較易受損。

胸腰段骨折治療方式有非手術支具和手術內固定,根據神經癥狀決定是否行脊髓減壓，TLICS評分[7](根據損傷形態、后方韌帶結構的完整性、神經功能評分)決定治療方式，評分≥4分推薦手術治療，<4分建議保守治療。但隨著生活節奏的增快，以及車禍和工傷賠償問題，本研究對象中TLICS評分<4分在患者及其家屬強烈要求下給予手術治療。

胸腰段骨折的手術治療原則主要是在最少的固定節段情況下恢復脊柱正常序列、重建脊柱穩定性、充分椎管減壓以促進損傷脊髓神經的恢復。臨床上常規應用的經后路椎弓根螺釘固定復位具有操作簡單、創傷小、復位療效確切和固定牢靠等優點。早期臨床上以跨傷椎短節段固定治療脊柱骨折最為多見，雖然短節段椎弓根螺釘固定可以重建傷椎高度和生理曲度，但術后可出現內固定失敗和矯正角的丟失[12]；應用后路椎弓根內固定治療胸腰段骨折，術后內固定失敗率為9% ～ 54%，后凸畸形的矯正度平均丟失3°～12°[13]。經傷椎置釘較跨傷椎置釘減小了內固定系統的負重力臂，本研究隨訪時間為2～18個月，未出現內固定松動、斷裂現象，證明其力學的合理性。同時脊柱穩定性的提高對緩解疼痛起積極作用，該33例患者術后疼痛較術前明顯改善。經傷椎置釘可以起到杠桿作用，有利于傷椎的形態恢復，筆者經驗是術中傷椎置釘要求傷椎螺釘釘尾高于上下椎螺釘釘尾，同時結合連接棒塑造生理弧度，對恢復脊柱序列至關重要。

綜合研究結果，對于胸腰段單個椎體骨折患者，經傷椎單節段椎弓根螺釘固定能較好恢復傷椎的椎體形態，提供生物力學穩定性，減少內固定松動、斷裂現象，極大程度地緩解術后腰背疼痛，降低術后固定失敗和后凸畸形矯正丟失的可能，患者可早期下地活動，避免臥床相關并發癥的發生。短節段椎弓根螺釘輔助傷椎置釘是臨床上治療胸腰段A型骨折切實有效的一種手術方法，符合快速康復外科理念[14]。