安徽省某縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍現(xiàn)狀調(diào)查及對(duì)策建議

麻 云 張 倩 徐愛(ài)軍 趙坤元 蔣陸娟

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國(guó)開(kāi)展初級(jí)衛(wèi)生保健的重要技術(shù)力量，承擔(dān)著農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)[1]，影響農(nóng)村居民的健康水平和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進(jìn)程。2010年以來(lái)，安徽省村衛(wèi)生室通過(guò)創(chuàng)新鄉(xiāng)村醫(yī)生一體化管理模式、改革人事管理體制以及實(shí)施藥品零差率等措施，更加系統(tǒng)地管理鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍[2]。2015年，安徽省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》(皖政辦〔2015〕18號(hào))，強(qiáng)調(diào)按標(biāo)準(zhǔn)配齊鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)模式、執(zhí)業(yè)環(huán)境及業(yè)務(wù)水平、收入待遇等進(jìn)行創(chuàng)新優(yōu)化和提升改善[3]。為了解安徽省長(zhǎng)豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍情況，進(jìn)一步掌握該縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍存在的主要問(wèn)題，于2015年12月至2016年1月，以長(zhǎng)豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生為對(duì)象進(jìn)行調(diào)查分析，并提出相應(yīng)對(duì)策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2015年12月至2016年1月實(shí)地走訪長(zhǎng)豐縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，收集了20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(包括15所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和5所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分院)、186個(gè)村衛(wèi)生室的502名鄉(xiāng)村醫(yī)生基本信息。同時(shí)，隨機(jī)抽取10個(gè)村衛(wèi)生室，在每個(gè)村衛(wèi)生室抽取2名鄉(xiāng)村醫(yī)生，共20名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行深度訪談。

1.2 調(diào)查方法 采用自制調(diào)查表，實(shí)地走訪收集鄉(xiāng)村醫(yī)生的性別、年齡、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、培訓(xùn)次數(shù)等數(shù)據(jù)，通過(guò)深度訪談了解鄉(xiāng)村醫(yī)生收入、退休后生活補(bǔ)助情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，再通過(guò)SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 長(zhǎng)豐縣基本情況 長(zhǎng)豐縣位于安徽省中部，現(xiàn)轄14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和1個(gè)省級(jí)開(kāi)發(fā)區(qū)，總面積1 841平方公里，總?cè)丝?0萬(wàn)，其中農(nóng)村人口54.4萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?8%。

2.2 性別及年齡分布 本調(diào)查所涉及鄉(xiāng)村醫(yī)生共502人，其中男性372人，占74.10%，年齡27～72歲；女性130人，占25.90%，年齡23～62歲。男女性別比2∶1到3∶1，總體平均年齡(45.84±0.38)歲。其中，男性平均年齡(47.01±0.43)歲，女性平均年齡(42.51±0.73)歲。40～49歲年齡組的鄉(xiāng)村醫(yī)生最多，共計(jì)236人，占47.01%，其次為50～59歲年齡組，共計(jì)121人，占24.10%。各年齡段在性別結(jié)構(gòu)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=58.710，P=0.068)。詳見(jiàn)表1。

表1 長(zhǎng)豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生性別、年齡分布[例(%)]

2.3 學(xué)歷結(jié)構(gòu) 502名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，大專(zhuān)及以上學(xué)歷17人(3.39%)，高中學(xué)歷215人(42.83%)，初中學(xué)歷159人(31.67%)，中專(zhuān)學(xué)歷105人(20.92%)，還有6人(1.20%)為小學(xué)學(xué)歷。高中學(xué)歷多集中于40～49歲年齡段(共97人)，中專(zhuān)以上學(xué)歷多集中于30～49歲年齡段(中專(zhuān)85人，大專(zhuān)及以上10人)，不同年齡段的學(xué)歷層次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=852.498，P<0.001)。

2.4 執(zhí)業(yè)資質(zhì) 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格分別為7人(1.40%)、93人(18.53%)，另有執(zhí)業(yè)藥師8人(1.60%)，執(zhí)業(yè)護(hù)師4人(0.80%)。多數(shù)人執(zhí)業(yè)資質(zhì)填寫(xiě)為鄉(xiāng)村醫(yī)生，即不具備執(zhí)業(yè)(助理)資格的共390人(77.69%)。不同年齡段(χ2=688.611，P=0.001)、不同學(xué)歷層次(χ2=80657.289，P<0.001)的鄉(xiāng)村醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師多集中于30～45歲年齡段和高中及中專(zhuān)學(xué)歷，執(zhí)業(yè)醫(yī)師多集中于45～50歲年齡段和中專(zhuān)學(xué)歷。詳見(jiàn)表2、3。

表2 長(zhǎng)豐縣不同年齡段的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)分布[例(%)]

表3 長(zhǎng)豐縣不同學(xué)歷層次的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)分布[例(%)]

2.5 培訓(xùn)及保障 通過(guò)訪談部分鄉(xiāng)村醫(yī)生，普遍反映的問(wèn)題就是收入低，每月1 000元左右，難以維持生計(jì)。而符合條件退休的鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每月300元的生活補(bǔ)助，更是難以保障退休后的養(yǎng)老生活。在調(diào)查的502名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，有372人(74.10%)每年都會(huì)接受培訓(xùn)，每年培訓(xùn)1～2次的有259人(51.59%)、2～3次95人(18.92%)、4次以上18人(3.59%)，0次有130人(25.90%)。不同學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生在培訓(xùn)次數(shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=56089.405，P<0.001)。年培訓(xùn)次數(shù)在1次及以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生共372人，其中大專(zhuān)及以上14人，中專(zhuān)86人，高中154人，初中113人，小學(xué)5人；培訓(xùn)次數(shù)在1～2次和2～3次的多集中在高中(107人和36人)和初中學(xué)歷(78人和32人)，4次及以上的多集中在高中學(xué)歷(11人)。

3 討論

通過(guò)對(duì)長(zhǎng)豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，和其他大多數(shù)地區(qū)及全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍相似，老齡化、學(xué)歷和收入偏低、執(zhí)業(yè)資質(zhì)較低、養(yǎng)老保障缺乏等依然是當(dāng)前長(zhǎng)豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的主要問(wèn)題。在學(xué)歷層次方面，未達(dá)到原衛(wèi)生部頒發(fā)《2001-2010年全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃》提出“到2010年底，15%～30%以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生接受專(zhuān)科以上的高等醫(yī)學(xué)教育，其余的鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)具有中專(zhuān)學(xué)歷”的目標(biāo)[4]。安徽省于2015年的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》[3]文件中要求，到2025年，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍具有醫(yī)藥衛(wèi)生類(lèi)中專(zhuān)以上學(xué)歷，50%以上的村醫(yī)具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格。顯然，現(xiàn)實(shí)情況與要求還存在較大差距。同時(shí)，由于公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療任務(wù)繁重、“半農(nóng)半醫(yī)”的執(zhí)醫(yī)特點(diǎn)等，依然有不少鄉(xiāng)村醫(yī)生沒(méi)有時(shí)間和精力參加培訓(xùn)。此外，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證的鄉(xiāng)村醫(yī)生主要分布于崗集、造甲、吳山、楊廟、義井、朱巷、陶樓等鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在進(jìn)一步了解之后，發(fā)現(xiàn)這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)多為該縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。這也表明經(jīng)濟(jì)因素以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展現(xiàn)狀將會(huì)影響鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)[5]。

要認(rèn)識(shí)到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)不會(huì)一蹴而就，必需通過(guò)頂層設(shè)計(jì)、政策落實(shí)以及相關(guān)配套措施的銜接，形成持續(xù)穩(wěn)定的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制[6]。針對(duì)上述主要問(wèn)題，可通過(guò)以下路徑加以?xún)?yōu)化，不斷加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。

3.1 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入水平，是激發(fā)其工作積極性、減少離職、緩解工作收入低而帶來(lái)的工作滿意度低等最能看得見(jiàn)成效的手段之一。現(xiàn)行鄉(xiāng)村醫(yī)生收入補(bǔ)助政策對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的吸引力不足，應(yīng)綜合考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生的人力資本、時(shí)間成本、社會(huì)價(jià)值等要素[7]，建立符合鄉(xiāng)村醫(yī)生真正價(jià)值的薪酬體系。建立鄉(xiāng)村醫(yī)生收入補(bǔ)償機(jī)制，國(guó)家或地方政府對(duì)基層衛(wèi)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室的財(cái)政投入應(yīng)以“補(bǔ)人”為主，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入標(biāo)準(zhǔn)可按當(dāng)?shù)卮甯刹康氖杖霕?biāo)準(zhǔn)制定。同時(shí)，逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目任務(wù)的經(jīng)費(fèi)撥付比例，切實(shí)保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益，充分調(diào)動(dòng)其積極性[8]。

3.2 完善鄉(xiāng)村醫(yī)生“退出”機(jī)制 本調(diào)查結(jié)果顯示，年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生比例少、學(xué)歷層次偏低等問(wèn)題突出，為吸引大學(xué)畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作，制定針對(duì)大學(xué)生鄉(xiāng)村醫(yī)生的相關(guān)優(yōu)惠或協(xié)調(diào)政策，如實(shí)施“大學(xué)生村醫(yī)”工程，為當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室補(bǔ)充新鮮血液。同時(shí)，應(yīng)不斷完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老退休機(jī)制，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障水平高于一般農(nóng)民，可以與其服務(wù)年限相結(jié)合，以體現(xiàn)其對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的貢獻(xiàn)和當(dāng)前在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系中承擔(dān)的重要任務(wù)，不斷優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)[9]。可以參照浙江等地的做法，讓部分鄉(xiāng)村醫(yī)生作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出人員，能夠有效協(xié)調(diào)身份和養(yǎng)老主體責(zé)任問(wèn)題。

3.3 健全鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)制 有效的培訓(xùn)機(jī)制能夠提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的勝任力水平[9]，不僅對(duì)構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系有很大幫助，還對(duì)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的滿意度有重要作用。目前的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)大多是為了應(yīng)付上級(jí)的任務(wù)，以理論教育為主的短期集中培訓(xùn)，簡(jiǎn)單走形式，鄉(xiāng)村醫(yī)生并沒(méi)有真正地“受教”，不能真正達(dá)到培訓(xùn)以后提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的目的。培訓(xùn)要通俗易懂，常用易操作，要考慮到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老齡化、學(xué)歷層次偏低等問(wèn)題，針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生的真實(shí)需求[10]。改變傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式，可從鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能兩個(gè)方面著手，嘗試“理論+實(shí)踐+案例”三合一的培訓(xùn)模式，充分彌補(bǔ)學(xué)歷偏低導(dǎo)致的知識(shí)匱乏，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)化率，切實(shí)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的勝任力水平[11]。

3.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生回歸基本醫(yī)療服務(wù) 通過(guò)深度訪談了解到，長(zhǎng)豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量較繁重，每年基本公共衛(wèi)生服務(wù)量都在增加，而且要求和規(guī)范也變得復(fù)雜，平均每天工作11個(gè)小時(shí)以上，且無(wú)節(jié)假日。部分鄉(xiāng)村醫(yī)生愿意承擔(dān)更多的基本公共衛(wèi)生服務(wù)(basic public health services，BPHS)工作，這可能和工作任務(wù)權(quán)重與資金分配掛鉤有關(guān)，即承擔(dān)較多的BPHS工作，可以增加收入[12]。但是鄉(xiāng)村醫(yī)生在BPHS上投入的時(shí)間遠(yuǎn)比在提供基本醫(yī)療服務(wù)上的時(shí)間多幾倍，鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本醫(yī)療功能被弱化。應(yīng)該適當(dāng)減少鄉(xiāng)村醫(yī)生的BPHS，成立專(zhuān)門(mén)的BPHS團(tuán)隊(duì)，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生回歸到基本醫(yī)療服務(wù)上。