淺談重塑公立醫院績效評價體系

陳晶

關鍵詞：績效評估方法 ?績效評價體系 ?公立醫院

2016年國務院關于印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》提出建立以公益性質和質量為核心的公立醫院績效考核體系，圍繞患者滿意度、崗位工作量、服務質量、科研產出與教學質量、成本效益、技術難度、創新發展、醫德醫風等指標 ，加強績效考核。2017年醫改重點工作中也明確提出開展績效考核工作，探索建立醫務人員收入增長的合理機制。

一、內部評價是基礎，績效評估方法的選擇是關鍵

醫院的績效考核工作一直是醫改工作中的熱點及重點，之前各家醫院也一直在探索適合各家的績效評價體系，首先面臨的是用什么體系或模型把工作量、服務質量、行為規范、技術難度、風險程度和滿意度這些指標都體現出來。

（一）全員參與績效指標的制定

績效評價部門在制定方案前要首先進行充分的調研，其次進行廣泛的宣傳動員，改變原有的閉門造方案然后上會的模式，通過“二上二下”模式，充分征求各方意見。績效評價部門根據醫院戰略發展規劃及2015年12月國家衛生計生委、人社局、財政部、國家中醫藥管理局聯合發布的《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》，結合醫院發展目標，將目標分解至各部門，由部門自定關鍵考核指標，實現全員參與，發揮一線醫務人員的主觀能動性。績效評價部門根據各部門上遞的各指標，制定初步的標準再下發至各部門，各部門可在此期間提出合理建議，再上遞給績效評價部門，績效評價部門根據多方匯總后經考核委員會通過，形成最后的各部門績效評估方法。績效評價部門在分解目標時，要將長期目標與短期目標相結合，關注長期目標的持續性及短期目標的實效性。

全員參與績效指標的制定是開啟醫護人員對績效評價滿意的第一步。中層干部作為承上啟下的關鍵環節，應對各項指標有充分的理解，認識到績效評價的重要性。

（二）各部門績效評估方法的選擇

目前，各家醫院使用較多的是疾病診斷分類（DRGS）、以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）、關鍵績效指標（KPI）、平衡計分卡（BSC）等績效評估方法。

DRGS將病例分組管理的辦法對醫療服務產出（治療的病例及其治療結果）進行標準化的評定，按照疾病嚴重程度、治療方法的復雜程度、資源消耗程度，以臨床相似性為主，數據驗證為輔對病例分組進行管理，需要同類病種的收費水平、住院天數等關鍵數據，并結合當地物價、工資水平、醫院等級等資料，以醫療成本數據為基礎進行計算，DRGS便于醫院之間、科室之間進行醫療質量、服務績效評價的比較。

RBRVS 是根據醫療服務過程中所消耗的資源成本進行費用測定，以相對價值單元為標準來合理支付醫師服務費用的評價方法。RBRVS=（TW）（1+PC）（1+AST）（GAF），TW代表醫師的工作量，包括工作時間與工作強度; PC為醫療成本含醫療責任保險; AST是專業培訓的機會成本; GAF是地區調整因素。

KPI考核為關鍵績效指標考核法。此方法針對性強，目標明確，可以根據政策直接提煉指標，加之崗位責任書的補充，該方法作為考核的補充方法被廣泛應用。

BSC為平衡計分卡法，將患者、財務、內部運營、學習與成長結合，強化成本核算，有靈活度，可以較充分體現醫院的公益性，可以將績效管理與醫院目標有效結合，是目前比較成熟及被認可度很高的績效評估方法。

各方法各有優缺點，績效評價部門如何整合各方法，建立適合醫院的績效評估方法。

（1）臨床科室醫生。RBRVS方法因其可摒棄收入對績效的影響，可以體現醫務人員的勞動價值，在體現工作量、工作難度、工作強度有優勢，從而被廣泛用于臨床科室的績效考核中。該方法要求醫師費比率匹配，因其不能體現出各醫生之間的能力差異，對病人病情的復雜性考慮不周，需要用DRGS方法來彌補，DRGS方法在控費上先行一步，符合醫保支付方式改革需求，但因其比較依賴臨床路徑，又較難取得公認數據，有一定局限性。DRGS方法過分依賴收費標準的問題可以用RBRVS方法解決。臨床科室考核中對KPI及BSC方法還是要結合使用，因醫院管理的需要，關鍵指標對績效有很大的調節作用。

（2）醫技科室人員。考慮時效、工作量、績效單價、衛材成本為主要因素，同時結合KPI或BSC進行考核，醫技科室人員的績效評估也會考慮專業能力、工作的規范性、溝通能力、疑難病例討論、同行評議、患者滿意等因素。醫技科室應依據各指標，進而分到各崗位。

（3）護理人員。護理人員單列有利于醫院整體護理的管理，有利于專科護理的發展，同時避開了醫護分配的難點。RBRVS在護理人員績效評估中的應用不廣，因為在我國政府定價的前提下，要取得合理的RVU點值，不偏離實際，難度系數有點高。護理人員績效評估通常先按能力進行分層，再根據病種價值系數、床日價值系數、效率效益指標、成本績效、各種單項指標（滿意度、醫德醫風、是否夜班等）進行綜合考核，對急診、ICU、兒科、手術室護理人員需適當調整指標。

（4）行政及后勤科室人員。按崗位系數、工作量、滿意度加關鍵指標，用BSC方法進行考核，關注各指標的選擇、權重、及指標值的標準。對醫院工程技術人員的考核體現技術水平、質量及執行力，當客觀條件或主觀目標發生變化時指標有彈性。對后勤人員的考核會比較看重業務量密度、節能降耗指標，醫院應積極取得橫向數據，對特殊情況或政策因素，對指標做靈活調整。

二、外部評價是補充，第三方考評顯公信

醫院內部組織的評價，往往缺少公信，需要引進獨立的、有經驗的第三方評價主體，也可社會廣泛參與，信息公開透明，體現績效評價客觀、公平、公正原則，提高評價質量和效率，確保評價的公信力，獨立的第三方評價有助于盡可能的發揮績效評價的作用。

（1）主管部門對醫院的績效評價體系的評價具有引導性。通過對外公布醫院績效評價體系的評價結果，促使醫院將分級診療、對口支援、臨床路徑、發展中醫藥（民族醫藥）等政策融合在內部評價體系中，也可引導醫院更關注患者的安全、患者的需求，讓“患者至上”成為醫院管理的核心理念。同時主管部門可將評價結果用于財政補償、醫療支付方式 、醫療準入，借此改變原對醫院的行政命令型管理模式，醫院從被動接受到主動適應。

（2）專家小組的評價提高績效評價具有科學性及權威性。專家小組人員的組成必須經嚴格篩選，對職稱、工作年限、工作經驗及專業有明確指導方案，專家組成員實行年聘制。專家小組的評價作為業內的權威評價，其結果更能被醫院采納及認可，對績效的持續改進有促進作用。

（3）患者對治療效果的評價不可或缺。績效評估方法是否合理最終的評價者應是患者，其治療效果是關健指標，再優的方法也要以醫療質量及安全作為最根本的出發點，從患者角度、從社會效益角度設計績效評價體系將是趨勢。

（4）第三方評價結果公示使績效評價體系作用和成果最大化。評價結果公示制度使醫院的運營接受大眾監督，主管部門決策更有依據，人社局的醫保政策更能被理解，對各方形成有效的約束，有利于滿足患者的醫療需求。

三、PDCA在績效評價中的應用

PDCA即通過不斷的循環制定績效計劃、確定實施內容、績效考核、績效調整四個過程，實現階梯式螺旋上升。

（一）以醫院戰略目標制定績效計劃

計劃是前提。首先是以醫院戰略目標為依據，分析現狀找出存在的問題;其次是讓每位醫護人員清晰的知道在一定期限內他的崗位職責是什么、工作任務及標準有哪些;再次是制定評價計劃。

（二）有效的溝通為實施提供支持

績效評價部門應對績效評估方法有個輔導，讓每位醫護人員知曉考核指標、考核內容 ，對績效評價的每一階段都有記錄，有數據來源，做到有據可查。同時與醫護人員進行多渠道的溝通，使醫護人員在整個績效管理過程中都明白自己的不足在哪兒，從而能及時改進及彌補，從事后結果管理轉變為過程管理，以期更好地達到績效目標。

（三）以過程監督、反饋渠道通暢確保公正評價

績效評價部門必須以事實為依據，堅持過程公開透明原則，監督到位確保公正。 評價結果公示后，通過報告、面談、調查問卷等方式在規定時間內做好反饋工作。反饋渠道通暢，流程簡單，過程跟蹤，持續優化。醫護人員在醫療環境差、工資待遇低、社會地位不高而勞動強度較高的形勢下，再優的方案也有其缺憾，主動疏通反饋通道，讓醫護人員及時表達訴求。績效評價部門在接到投訴后應做出快速反應，盡快上報處理，將審查結果及時通知申訴人。

（四）以動態調整、持續改進完成績效目標

績效評價體系保持時效性，定期更新，逐步完善績效評價體系。在實際工作中，往往會遇到制定方案與實施方案時已知條件的變更或國家政策的調整，績效評價部門應及時匯總，按規定流程實時做出動態調整。

績效評價部門在績效評價的過程中發現不足，總結階段性成效，不斷完善與提高，提出問題進入下一循環。改進的過程也是醫護人員與績效評價部門人員共同提高的過程，確定改進的方面，制定改進計劃，達成共識，改進實施。通過強大的技術支撐，對合理訴求，第一時間改進落實到位，改進過程環環相扣。績效結果也不僅用于績效評價，還可用于職稱聘用、評先評優、中層任免、人才培養計劃等方面。

四、運用信息化手段助推醫院績效評價

根據醫院目前的信息化應用能力，建立績效管理信息平臺。借助大數據、云計算改變原先績效評價時效性差、事后管理、不能追溯數據、無法動態管理等垢病，提高工作效率、優化考核、保證數據的精準性。

（1）加強基礎數據工作，形成一致的統一口徑，確保數據真實、準確。根據績效評價體系的相應要求，提取CIS（臨床信息系統）、CPR（臨床數據應用系統）、科研教學系統等醫療業務系統數據與HRP（人、財、物、預算、全成本）、銀醫系統的運營管理系統的數據搭建數據集成平臺，使用相同的編碼方式、編碼對應規則，實現數據的實時轉換形成績效評價要素的數據集，通過數據分析工具，動態反映管理要素的運行情況。

（2）開發績效信息監測系統是對績效評價進行實時監控，加強數據審核。在形成績效評價要素的數據集前進行數據值域的校驗與監測，經校驗后數據才可進入績效評價要素的數據集，數據集的數據經審核后允許進入績效評價管理系統，績效評價管理系統對數據進行上報及應用，提供指標查詢與報表分析功能。審核不通過的數據應提示警告，經核對處理后才可進入績效評價管理系統。

績效信息監測系統也可監測評價的及時性、各指標的完成情況及對異常數據進行追蹤，把差錯率降到最低，保證數據質量。

（3）借助大數據、云計算、人工智能（AI）技術加速對數據的有效分析、匯總，既保證快速調用數據、綜合處理、減少流程、提供簡易的操作，又確保數據的準確性，實現數據共享，推進績效評價向精準化發展。醫院互聯網+的要求、集團化醫院的發展，醫療行業與外界各系統交互越來越廣、數據顆粒度越來越細。現醫院系統的特點是業務流程的日益復雜，同時產生海量的交易數據，數據多樣性使醫院的數據越來越符合大數據的特征。也就要求整個績效評價體系也要同步發展，通過運用大數據、云計算、人工智能的技術手段能夠快速預測整個醫院（尤其是復雜的集團化醫院）的運行情況，從傳統的初動獲知到提前預測，為醫院管理者做出高度準確的決策提供依據，讓管理更加前沿、更加親民，提高醫護人員及患者的滿意度。

五、結束語

《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》規范了公立醫院衛生機構績效評價工作，醫院在確定績效評估方法后，更需要規范、系統的績效評價體系來實現醫院的戰略目標，通過績效評價體系的激勵與約束作用，共求醫院的科學發展，更好地落實公立醫療衛生機構的公益性質。

參考文獻

[1]國務院.國務院關于印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》（國發【2016】78號）.（2016-12-27）[2018-05-05].

[2]國務院辦公廳.國務院辦公廳關于印發《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務的通知》（國辦發【2017】37號）.（2017-04-25）[2018-05-05].http：//www.gov.cn.

[3]徐魯妮.基于RBRVS的南京某醫院醫師績效考核體系建立與應用研究[D].江蘇：東南大學，2017.

[4]王漢松，傅麗娟，趙列賓，黃瑾.醫院醫技科室績效考核分配改革的實踐探索[J].中國醫院管理，2016，36（04）：55-57.

[5]李舒丹.醫院職能部門績效管理機制研究[J].衛生經濟研究，2018（6）：47-48.

[6]趙要軍，王仲陽，李建軍，馮占春.等.國外公立醫院績效評價對我國的啟示[J].中國衛生經濟，2012，31（02）：93-96.

[7]國家衛生計生委、人社局、財政部、國家中醫藥管理局.《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》（國衛人發【2015】94號）.（2015-12-10）[2018-05-05].