快速康復理論運用于創傷截肢術的效果評價

周 際，王 專，姚 豹，楊 林，譚 科，聶 海

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院東院骨科，四川成都 610101)

隨著嚴重的車禍、大型自然災害及恐怖襲擊的增多，截肢術逐漸增多。嚴重創傷所致的應激反應、嚴重的功能障礙、難愈合的創面，給患者帶來了巨大痛苦，同時也增加了醫療花費，造成極大的社會負擔。如何在改善患者預后的同時減輕醫療負擔，成為創傷科醫生亟待解決的難題。快速康復的提出為解決這一難題帶來了希望，其內容包括以下方面:手術技術的選擇、血液管理、疼痛控制等，通過以上手段，減少術后應激反應及并發癥，促進早期康復，縮短住院時間［1］。很多研究已證實其在外科很多領域都具有理想效果［2］，而應用于創傷后截肢的報道較少。本研究通過回顧性分析2013年1月至2017年12月我院骨科創傷組施行的急診截肢患者資料，比較不同時期通過逐漸優化的圍術期干預措施，對術中失血、術后并發癥、住院時間費用及再入院率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過四川省人民醫院電子病歷系統數據庫收集本醫療組自2013年1月至2017年12月施行的創傷截肢術的病例資料(所有患者均在傷后24 h內急診手術)，包括年齡、性別、體重、身高、手術前后血紅蛋白、并發癥［惡心嘔吐、血栓、傷口、感染(肺部感染、尿路感染等)］、麻醉分級、住院時間、術后1周血紅蛋白及白蛋白情況、住院天數及費用、出院30 d內的再入院率。納入標準:嚴重創傷后在四肢主要骨干截肢的病例。排除標準:術前休克指數＞1、ASA分級＞2級、手腕及足踝遠端的截肢、雙側同時截肢、一處截肢+其余部位手術。

1.2 研究方法

在快速康復理論指導下，不斷優化截肢術的相關干預措施(表1)，將病例分為3組：傳統組、手術改進組、快速康復組。記錄并分析各組病例的基本資料:性別、年齡、體重指數(BMI)、入院時Hb含量、ASA分級;治療過程中的指標差異:失血量、術后營養狀況、相關并發癥、住院天數及花費、再入院率。出院標準一致，即:殘端傷口拆線、無血腫或感染、無其他系統并發癥。用Nadler方程［3］計算失血量，即：失血量=血容量×(術前Hb-術后Hb)/術前Hb。營養狀況參考術后1周血紅蛋白及白蛋白指標。住院費用為減去內固定或外固定花費后的醫療費用。

表1 3組間干預措施的區別

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 基本臨床資料

自2013年1月至2017年12月，共收治43例截肢術病例，其中31例符合納入標準。各組的性別、年齡、BMI、入院時Hb、ASA分級差異無統計學意義（表2）。

表2 3組間基線資料比較()

表2 3組間基線資料比較()

組別傳統組手術改進組快速康復組F/χ2 P n 9 1 2年齡（歲）45.12±11.20 44.82±12.40 45.62±10.10 0.0136 0.986性別[n(%)]男5(55.6)7(58.3)6(60.0)0.0390 0.981女10 4(44.4)5(41.7)4(40.0)體質指數(kg/m2)22.45±3.10 22.09±4.03 22.35±3.16 0.0301 0.970術前血紅蛋白含量(g/L)114.75±2.02 112.80±4.30 114.03±4.42 0.701 0.505 ASA分級[n(%)]I級8(88.9)10(83.3)9(90.0)0.2520 0.882 II級1(11.1)2(16.7)1(10.0)

2.2 觀察指標

5年間，失血量、總并發癥、住院時間逐漸減少，其差異有統計學意義。每兩組比較表明:快速康復組的血量丟失較傳統組減少，差異有統計學意義;快速康復組的總并發癥較傳統組明顯減少，差異有統計學意義;血紅蛋白及白蛋白，快速康復組較傳統組及手術改進組增加，手術改進組較傳統組增加，均有統計學意義;快速康復組住院天數比傳統組少，差異有統計學意義，較手術改進組減少也有統計學意義。各類并發癥發生率、住院花費及再入院率雖逐漸降低，但無統計學意義(見表3)。

表3 3組間觀察指標比較

3 討論

臨床上，截肢患者常為多發傷，可能同時或分次行多種手術，相比于內臟器官手術或保肢手術，醫生往往對截肢術缺乏重視，加之大部分患者及家屬對截肢具有抵觸情緒，因此一旦出現截肢并發癥，患者及家屬常常缺乏理解，從而造成患方的不信任，進而影響治療效果。所以制定一個系統有效的圍手術期模式，是非常必要的。

3.1 術前準備

術前準備是發揮快速康復外科優勢的重要手段，但是，相比于其他手術，創傷截肢術前沒有機會進行血液管理、血栓預防、營養準備，也沒有過多時間進行術前教育。因此，術后出現并發癥的機率增加；同時，患者對截肢存在焦慮和恐懼，對康復信心不足，也就增強了創傷和手術刺激后的不良應激反應。

3.1.1 術前溝通

醫務人員需要具備良好的溝通能力，能夠在短時間內讓患者及家屬了解病情，理解治療方法和預后，減輕患者恐懼，使醫患之間達到統一的手術期望[4]，從而使病人更好地配合治療，也減少了患者由焦慮情緒產生的不利應激，這是整個治療過程的基礎。

3.1.2 方案制定

快速診斷和及時處理對降低死亡率非常有效[5]。早期正確的診斷除了依賴現代先進的輔助檢查外，也離不開醫生的經驗，一旦有截肢指征，需立即手術，多耽擱一刻就可能造成不同的結局。同時，就診的病人多種多樣，治療的方式也非一成不變。首先要特別重視合并基礎疾病的患者，對基礎疾病的處理要貫穿整個圍手術期。Ayaz等指出［6］:存在諸如糖尿病之類基礎病的患者，即使只有很淺或面積很小的燒傷，都可能出現患肢的壞死，需要燒傷中心專門處置；Sarvestani的研究認為［7］：免疫力較弱的患者在治療過程中病情可能進行性加重，甚至危及生命；Gu等指出［8］：同時伴脫位或多處骨折的毀損傷，在處理創面的同時，復位和固定對減少術后并發癥至關重要。因此，本研究納入標準排除了以上情況。當然，預防感染是所有此類患者的重點，Aigner等[9]指出：所有病人一開始就須靜脈使用廣譜抗生素。其他術前準備還應包括防治休克，常規備血，保暖，預防性鎮痛等。可見，在短時間內根據不同情況制定出合理的、有的放矢的治療計劃對預后有重要意義。

3.2 圍術期血液管理

3.2.1 術前失血診治

創傷截肢患者術前已存在不同程度的失血性貧血。Hb降低將影響預后，增加患者并發癥、阻礙功能康復、延長住院天數［10］。按照我國《臨床輸血技術規范》中的規定（Hb＞100 g/L不必輸血，Hb＜70 g/L需要輸血，70 g/L＜Hb＜100 g/L應根據年齡、貧血程度、心肺功能情況、有無代謝率增高而定），我科從2016年起，此類患者在入院時，只要Hb低于100 g/L，都常規輸血，理由2點：首先，這種程度的損傷代謝率明顯增高，符合《臨床輸血技術規范》；此外，術后的隱性失血進一步加重貧血程度，國內外多項研究都表明，骨科手術術后貧血率高達80%以上［11］。

3.2.2 術中控制出血

截肢術創傷大，加之休克所致的凝血功能障礙，導致術中出血較多。減少術中失血量有利于減少輸血，促進康復，主要措施為:控制性降壓、微創手術操作、止血藥物應用等［12］。對外科醫生來說，術前沒有足夠時間對患者血壓進行監控，所以急診手術中麻醉醫生的作用尤為重要，這也體現了團隊合作的重要性；微創手術符合損傷控制原理，對于截肢這類開放性手術，外科醫生同樣需要體現微創精髓，既快又準，做到小心分離，逐步切除，避免進一步損傷，也有利于減少隱性失血；藥物方面，氨甲環酸的使用較為廣泛，它可抑制纖溶酶，封閉纖溶酶原分子上的賴氨酸結合位點，導致纖溶活性受到抑制，達到止血的作用。除此以外，氨甲環酸不會增加血栓事件發生風險［13］，因此，氨甲環酸也是較為安全的藥物。

3.2.3 術后治療

創傷后的應激反應可嚴重影響機體的修復能力，造成Hb的再生障礙［14］。鐵劑和促紅素能改善術前貧血，減少術中術后輸血量，從而有效控制不良事件發生率［15］。其它措施還包括：密切觀察傷口情況及引流量，防治消化道應激性潰瘍，以及術后早期傷口的包扎、冰敷［16］。本醫療組不斷優化圍術期血液管理策略，使5年間的平均失血量逐漸減少，術后平均血紅蛋白及白蛋白逐漸增加，進一步證實該血液綜合管理方案的有效性。

3.3 手術的實施

手術技術是手術實施過程中的重要環節，不能因為是截肢手術，就忽略了微創這一核心，損傷控制原理需貫穿整個急救過程。一定要認真、徹底清創，使用脈沖槍和大量生理鹽水進行沖洗能夠降低感染率。同時應穩定骨性結構，除非軟組織條件較好，否則內固定可能導致災難性的結果［8］。建議在首次手術固定中使用克氏針或外支架。

3.3.1 負壓閉式引流術

負壓閉式引流術（vaccum sealing drainage，VSD）對應用于創面可有效促進血管生成，有利于肉芽組織生長；能及時吸凈創面滲液，減輕腫脹，同時清除創面細菌或抑制細菌生長；特制的負壓膜可將創面與外界隔離，提供密閉的濕潤環境的同時，也避免了創面的再次污染。促進創面修復細胞增殖并抑制其凋亡［17］。在臨床應用中，需密切監視負壓吸引狀況，一旦負壓材料堵塞，需及時更換。

3.3.2 干細胞移植

主要應用于術后繼發軟組織壞死的情況，是截肢術后康復在未來的發展方向之一。此項技術已在老鼠模型中獲得良好效果，常用的干細胞包括內皮祖細胞、表皮祖細胞、神經干細胞等［18］。此外，Tsao等的實驗表明：肌源性干細胞移植到糖尿病老鼠的缺血肌肉組織中可促進營養因子的分泌，從而使肌肉中干細胞、肌纖維中央核、血管和神經信號因子數量增多，脂肪滲透和細胞凋亡減少，最終促進軟組織修復［19］?？梢姡杉毎浦苍诮刂颊咧杏辛己玫膽们熬埃纱龠M快速康復。

3.4 睡眠管理與疼痛

由于此類手術創傷大，術后疼痛劇烈，影響功能恢復，因此住院時間增加，后期甚至發展為難以控制的慢性疼痛。而疼痛與睡眠互為因果，形成惡性循環。我們的鎮痛方案包括:超前鎮痛、術中鎮痛、術后階梯鎮痛，同時采取抗焦慮和催眠治療，從而達到疼痛的有效控制和睡眠的改善。

多模式鎮痛和超前鎮痛能緩解創傷所致的疼痛外，還能減輕圍術期其它刺激引起的中樞和外周敏感化，提高痛閾［20］。術中采用局麻藥（羅哌卡因等）進行殘端周圍浸潤鎮痛，也可降低術后疼痛。術后鎮痛主要包括冰敷和藥物兩種方式。冰敷可減慢神經傳導速度、麻痹局部末梢神經，使末梢神經敏感性降低，通過降低肌梭活性、減輕肌肉痙攣而減輕疼痛。藥物使用仍然建議個體化方案：VAS疼痛評分0～3分，首選NASAIDs類藥物；4～6分NASAIDs+弱阿片類；7～10分則NASAIDs+弱阿片類+鎮靜藥+肌松藥。

幻肢痛（phantom limb pain，PLP）是截肢后特有的疼痛，大部分患者都會出現幻肢感和幻肢痛。疼痛性質包括針刺樣痛、灼燒痛、刀割樣痛、麻痛、癢痛、擠壓痛［21］。對此類疼痛，除了藥物以外，治療方法還包括：神經阻滯［22］，鏡像療法、經皮神經電刺激、超聲波、認知行為療法、感覺辨識訓練、經顱磁刺激等康復治療技術［23］。雖然有些方式仍然存在爭議，但值得應用，因為它符合目前提倡的多模式鎮痛，既可增強鎮痛效果，又可減少不良反應。

3.5 傷口并發癥的預防

傷口愈合問題是截肢術后康復中的一大難題，在本研究中，再入院的病人均與傷口不愈合有關。對所有手術而言，傷口難以愈合的主要原因就是不良的血液循環，它將導致能量和營養的輸送中斷，不利于創面愈合；同時，缺血影響健康的肉芽組織生長，抑制上皮組織，降低傷口周圍組織抗張力強度。截肢與其他手術不同，殘端即使無血栓形成，一般的血流量也不能維持組織的活力，易導致肢端的慢性疼痛、難愈的潰瘍甚至壞疽［20］。因此，截肢術后傷口愈合難度是大于其他手術的，Gulati就指出［24］：在此類病例中，促進血管生長的方法，如手術、血管內血管再生和藥物干予的效果都是有限的。既然受損血管不易恢復，那我們就必須保護好未受損的血管，方法包括：①截除平面的選擇：截肢平面的肌肉軟組織必須完好；②保持殘端充足的灌注，加強營養；③若無明顯禁忌，早期給予抗血栓藥和血管擴張藥；④充分引流，避免形成血腫；⑤抗感染治療；⑥注意患肢抬高、良好固定、保暖等細節；⑦氧療、物理治療等。

4 結 論

快速康復理論在截肢術的運用需要多學科的溝通合作、多模式的治療方法，包括營養支持、鎮痛鎮靜、血液管理、康復訓練等，應最大限度地減輕功能障礙，從而減少并發癥，促進康復。圍術期的管理對于創傷截肢術后快速康復至關重要，通過合理運用并不斷優化干預措施，可達到降低并發癥、縮短住院時間、加速康復的目的。