對比分析自動乳腺容積成像技術與常規手持超聲對乳腺BI-RADS 3～5類病變的評估價值

袁紅梅，茍凌云，唐 盈，顧 鵬，岳文勝，謝少利，趙小波，李滟嶺

（1四川省醫學影像重點實驗室·川北醫學院附屬醫院超聲科；2川北醫學院附屬醫院甲乳外科，四川南充 637000）

乳腺疾病是女性的常見病、多發病，乳腺癌的發病率逐年升高，文獻表明早期乳腺癌的5年生存率可達90%以上，而晚期乳腺癌只有20%左右[1]，因而及早發現、及時治療是患者良好預后的關鍵。傳統手持二維超聲（handheld ultrasound,HHUS）已成為乳腺疾病診斷的首選手段，但是存在主觀操作性，與患者溝通存在局限性。乳腺全自動容積成像（automated breast volume scanner,ABVS）技術是一種新的超聲檢查技術，能獲取直觀的影像資料，提高圖像分辨率的同時還可以多切面觀察病變，但臨床醫師及患者對此技術的認識不足，目前尚未大規模開展。因而，本研究基于2013年美國放射學會制定的乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）[2]，對比HHUS 和ABVS對乳腺BI-RADS 3～5類病變的分類判斷結果，旨在探討各自的優缺點，為更客觀、準確、全面地診斷乳腺病變提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在我院2016年10月至2017年6月同時行雙乳HHUS和ABVS檢查的患者92例共109個病灶，全部系女性患者，年齡16～67歲，平均年齡42.38歲，所有病變均取得病理結果。

1.2 儀器與方法

采用西門子ACUSON S2000彩色超聲診斷儀，HHUS采用18L6高頻探頭，以乳頭為中心進行扇掃，掃查切面間部分重合以盡量避免漏掃。發現病變后再行多切面觀察乳腺腫塊特征及其血流情況。ABVS采用14L5BV探頭，患者取仰臥位或對側斜臥位，手臂外展緊貼同側耳廓，肩下墊枕，充分暴露乳腺及腋下。根據患者乳房大小設置儀器的最佳預設條件，常規掃查前后位和外側位，部分乳腺較大，不能完全掃描完，根據具體情況，補掃相應的內側位或上、下斜位以保證獲取全部乳腺影像資料。掃描結束后上傳至ABVS工作站后系統自動對獲取的圖像數據進行三維重建，獲得乳腺矢狀面和冠狀面的圖像。

1.3 超聲圖像分析及BI-RADS超聲分類診斷標準

ABVS和HHUS圖像數據分析診斷由經驗豐富的高年資醫師獨立完成，依據2013年美國放射學會制定的乳腺影像報告和數據系統對HHUS進行分類評估。3類的診斷標準[2-3]包括：①形態規則，呈圓形或橢圓形；②縱橫比＞1；③邊界清楚；④邊緣(與周圍組織之移行帶或區域)窄而銳利;⑤后方回聲增強或無變化；⑥無周圍組織改變；⑦較大（＞0.5 mm)鈣化和/或兩側邊緣銳利或規整的后方聲影；⑧內部無血流。凡符合第①②條再加另外3條或3條以上者為3類。5類的標準包括：①形態不規則；②縱橫比＜1；③邊界不清楚(模糊、微小分葉、成角和/或毛刺)；④強回聲暈征；⑤兩側邊緣不銳利或不規整的后方聲影；⑥周圍組織改變（Cooper氏韌帶變直和增厚、正常層次結構中斷或消失、皮膚增厚或凹陷）；⑦微小(＜0.5 mm)鈣化；⑧內部有血流。符合8條中的3條或3條以上者為5類。介于兩者之間不符合3或5類之條件者為4類。ABVS的分類評估參考相關文獻報道[3-4]，將HHUS診斷標準中的①～⑦條運用到ABVS的橫斷、矢狀面圖像信息中，并結合ABVS特有的冠狀面信息進行診斷，冠狀面提示惡性的超聲征象有：①邊界不清（模糊、微小分葉、成角、毛刺）；②縱橫比＞1；③微鈣化；④導管不均勻擴張及導管壁不光整、管壁微鈣化。3類的診斷與HHUS類似，將上述冠狀面4條及HHUS的5類標準中前7條進行綜合評價，符合上述征象11條中1條評為BI-RADS 4A類，2條評為BI-RADS 4B類，3條評為BI-RADS 4C類，3條以上評為5類。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件分析，等級資料多組間比較采用等級秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲分類及病理結果對照分析

29個良性病灶中包括纖維腺瘤12例（圖1）、腺病瘤7例、復雜性囊腫3例、漿細胞性乳腺炎2例、肉芽腫性乳腺炎1例、導管內乳頭狀瘤1例、良性葉狀腫瘤1例、小葉增生性腺病并放射狀瘢痕1例、硬化性腺病1例。其中80個惡性病變分別為：導管內原位癌2例、非浸潤性癌5例、早期浸潤癌10例、浸潤性非特殊癌39例（圖2）、浸潤性特殊癌24例（圖3）。109個乳腺病變的BI-RADS分類結果及病理對照表見表1。

圖1 對比HHUS與ABVS對巨大纖維腺瘤整體性的顯示

圖2 對比HHUS與ABVS顯示同一乳腺兩個病灶的空間位置關系

圖3 對比HHUS與ABVS顯示同一乳腺腫瘤的不同惡性超聲征象

表1 HHUS與ABVS的乳腺BI-RADS分類與病理結果對照表

2.2 ABVS與HHUS的BI-RADS的分類評分結果

92例患者109個病灶，其中良性病灶29個，惡性病灶80個，將BI-RADS分類為3、4A、4B、4C、5類的良性病變分別評為5、4、3、2、1分。將BI-RADS分類為3、4A、4B、4C、5類的惡性病變分別評為1、2、3、4、5分。常規手持超聲檢查、ABVS檢查的BI-RADS的分類評分見表2，采用等級資料的秩和檢驗，將ABVS與HHUS對乳腺BI-RADS分類評分進行對比分析，Z=-3.069，P=0.002，差異有統計學意義。

表2 109個病灶的BI-RADS的分類評分結果

2.3 ABVS與HHUS對乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷價值

109個病灶中ABVS發現35個惡性鈣化，而HHUS為29個；109個病例中乳腺“匯聚征”共67個，其中65個系惡性病變，其中2個為良性病變。由于BI-RADS 4A類的乳腺病灶惡性可能性較低（2%～10%），故而將BI-RADS 4A作為乳腺良惡性病灶的分界點[4]，即BI-RADS 3類、4A類判為良性，4B、4C、5類判為惡性。ABVS對乳腺惡性腫瘤診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為94.8%、80.64%、92.5%、86.2%、90.82%；HHUS對乳腺惡性腫瘤診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為97.14%、67.5%、85%、93.1%、87.15%。將ABVS與HHUS對乳腺惡性腫瘤的診斷準確性進行卡方檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

3 討論

ABVS利用高頻率的寬幅線陣探頭對乳腺腫塊進行自動的容積掃描，將容積掃描、信息采集及圖像處理相結合，提供了標準化、規范化的全新乳腺超聲診斷模式。但是該技術目前尚未在臨床大規模開展，對病變診斷的準確性有待進一步證實，2013年美國放射學會制定的乳腺影像學報告及數據系統規范了乳腺超聲報告，其中BI-RADS 3～5類病例是診斷的重難點。因而本研究選用了臨床多見且有診斷難點的BI-RADS-US 3～5類的病例進行研究。對比HHUS和ABVS兩種檢查方法的BI-RADS分類評估的差異性，發現ABVS與HHUS對BI-RADS3～5類病例的分類評估差異有統計學意義，ABVS診斷的準確性高于HHUS，且差異具有統計學意義，能提高乳腺BI-RADS分類的準確性。

3.1 ABVS在乳腺BI-RADS分類中的臨床應用價值

乳腺BI-RADS分類是根據病灶的形態、邊界、邊緣、內部回聲及周圍組織改變等形態學為主的一種腫瘤良惡性風險評估方法，ABVS除了不能取得HHUS的血流信息外，能獲取常規HHUS所提供的橫斷面、矢狀面資料，同時還能獲取常規掃描所不能獲取的冠狀面圖像資料，增加了病灶的形態學信息，且整體性、全局性更好，冠狀面視角可直觀清晰地顯示病變與周圍組織的關系，ABVS的薄層重建能更細微的分辨病灶內部回聲，且部分冠狀面特有的形態學圖像信息有助于提高乳腺BI-RADS分類的準確性，對病灶良惡性的診斷有很高的特異性[5]，但是Barr RG[6]報道ABVS與HHUS對乳腺病變的檢出率及良惡性腫瘤的診斷效能差異沒有統計學意義，與本研究不同，究其原因，該研究中收集81個良性病灶和9個惡性病灶，以良性病灶為主，與本組資料中良惡性病灶比例不同有關，ABVS增加惡性腫瘤的識別征象，尤其是冠狀面的“匯聚征”。Lin等[7]報告ABVS的冠狀面“匯聚征”對乳腺惡性病變的診斷具有很高的特異性，提示腫瘤惡性的敏感性為80%，特異性高達100%。Kalmantis等[8]研究表明“匯聚征”提示惡性的敏感性為89%，特異性達96%。本研究中“匯聚征”診斷乳腺惡性腫瘤的敏感度、特異度分別為81.25%、93.10%，與文獻報道相似。其影像學病理基礎是乳腺癌細胞向周圍組織浸潤生長并產生誘導效應，對周圍組織的牽拉、浸潤繼而發生形變[9]，以浸潤性導管癌最常見。本組資料中80個惡性病灶中出現65個“匯聚征”，但出現2例假陽性，1例漿細胞性乳腺炎出現典型“匯聚征”，HHUS分類為4A，ABVS分為4C，究其原因，因為ABVS在探頭加壓的過程中將原本病變周圍擴張的導管壓閉后誤導了診斷，1例硬化性腺病在HHUS表現為低回聲腫塊，邊界不清，外形不規則，周邊可見成角，后伴聲衰減，在ABVS冠狀面也出現“匯聚征”，與乳腺癌的“匯聚征”不易鑒別。許曉靜等[10]研究表明硬化性腺病邊緣毛刺為尖端粗鈍的短毛刺，是由于細胞假性浸潤生長形成；而浸潤性導管癌多為根部粗尖端纖細的長毛刺征，由于癌細胞擴散形成。因而，冠狀面特征的“匯聚征”雖然有很高的特異性，但是也可出現假陽性，需要閱片者耐心細致分辨細微特征，同時，根據病理基礎的差異結合超聲彈性成像有助于提高良惡性腫瘤鑒別診斷的準確性[11-12]。

3.2 ABVS與HHUS對乳腺病變BI-RADS分類的優劣勢比較

ABVS的優勢：①對腫塊內鈣化的檢出率：本組資料中ABVS發現35個鈣化，而HHUS為29個，ABVS的檢出率較HHUS略高，與文獻報道ABVS對鈣化檢出率高一致；②對乳腺導管擴張的檢出率：文獻報道ABVS對導管顯示率較高[13]，冠狀面圖像可以顯示導管走行與病灶的關系，但是本組資料中ABVS較HHUS檢出率低，究其原因，ABVS檢出過程中對乳腺進行加壓，部分擴張導管在加壓后顯示不明顯，而本課題組在HHUS進行導管檢查時，涂布厚厚耦合劑，輕置探頭并根據導管走行變換角度以利于導管顯示，因而對單純導管擴張及部分導管內病變的顯示率較高；③主觀依賴性及對病灶大小測量：HHUS主觀依賴性大，與操作者的熟練程度和個人經驗有關，ABVS標準化掃描，其圖像結果及病灶大小測量不具有主觀依賴性，有利于病灶的動態隨訪，Schmachtenberg C[14]報道ABVS對病灶大小測量的準確性優于HHUS；④全局性及整體性比較：ABVS較HHUS對病變的顯示更具有全局整體性，能更直觀全面的顯示乳房，準確定位病變，冠狀面圖像資料與手術切面同為一平面，對臨床手術醫師更加直觀。尤其在乳腺癌新輔助化療中對病變動態變化的隨訪更為客觀準確，Tozaki等[15]報道ABVS術前評估腫瘤范圍準確性達98%。但ABVS仍有不足：①ABVS新增冠狀面資料，增加了惡性腫瘤的評價指標，提高對惡性病變診斷的特異性，但是降低了敏感性；②ABVS掃查有一定的壓力且掃查路徑及圖像切面固定，不能進行實時觀察，對于較大、較硬以致乳腺變形嚴重的突起性腫物，常因較重偽影干擾獲取的圖像不能滿足診斷，需要行HHUS二次掃查；③不能獲取完整資料：ABVS不能對病灶進行彩色血流成像，掃描范圍不能包納腋窩及鎖骨上下淋巴結，需要HHUS進一步補充；④有檢查禁忌癥：穿刺操作后復查、皮膚有破潰、假體植入術后可疑假體破裂或移位等，所有不宜進行加壓掃查者均不能進行ABVS的檢查。

4 結 論

ABVS與HHUS對乳腺病變的BI-RADS 3～5類病變的分類評估差異有統計學意義，能提高乳腺BI-RADS 3～5類病變分類的準確性。同時ABVS的整體性和客觀性好，對圖像具有較高的分辨力，主觀依賴性小，可重復性高，因而，ABVS是值得在臨床上推廣應用的乳腺檢查新技術，提高分類準確性將能有效地減少不必要的介入性診斷和治療，為臨床最佳診治方案的確立提供重要指導依據。