４８例高齡冠狀動脈旁路移植術后患者呼吸道的護理

【關鍵詞】 冠心病；冠狀動脈旁路移植；呼吸機輔助呼吸

文章編號：1003-1383(2007)04-0483-02

中圖分類號：R 541.447

文獻標識碼：B

目前冠狀動脈旁路移植術(CABG)是治療冠心病心肌缺血有效的方法，術后可以改善病人的生活質量。通過術后嚴密的監護及高質量的護理，可以預防和減少并發癥，降低病死率，提高手術的效果^[1]。高齡患者，呼吸系統生理功能發生的退行性變化，對于有長期吸煙史、慢性支氣管炎者，再加上術中麻醉、氣管插管等因素的影響，可使呼吸道黏膜纖毛運動減弱，肺部儲備功能降低，導致高齡患者術后發生呼吸道并發癥，嚴重影響機體功能，甚至導致病人死亡。

臨床資料

我科自2004年7月至2006年7月共為48例65歲以上冠心病患者行CABG術。年齡65～73歲，平均69歲。其中男28例，女20例。術前吸煙18例，慢性支氣管炎6例，哮喘2例。左室射血分數EF<45%2例，心功能二級7例，三級25例，四級5例。橋血管材料，均采用乳內動脈及大隱靜脈。術后呼吸機輔助時間8~48 h。呼吸功能低下者20例，其中2例因重度低氧血癥，最終導致多臟器功能衰竭而死亡。其余均康復出院。

護理措施

1.使用呼吸機輔助的護理

(1)保持呼吸道通暢，注意氣管插管的深度^[2] 定時聽診雙肺呼吸音，術后當天和術后第一天常規拍X光片。病人送入ICU，如發現兩肺呼吸音強弱不等，X片示插管過深者，應及時調整氣管插管深度。開始通氣30分鐘后或調整呼吸機參數30分鐘后均采動脈血進行血氣分析，根據結果調整呼吸機參數。

(2)呼吸道濕化 該組患者均使用呼吸機加溫濕化及霧化裝置，采用無菌蒸餾水持續濕化。每日霧化3~4次，20分鐘/次，可以減輕氣管水腫及炎癥。不主張用生理鹽水，因鹽水進入支氣管水分蒸發快，鹽份沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態，使支氣管肺水腫，不利于氣體交換^[3]。如果分泌物黏稠，不易吸出或已結痂者，可向氣管內注入注射用水3~5 ml，待充分稀釋融化后再吸出。

(3)吸痰的護理 血氧飽和度下降2%~3%時要及時吸痰。吸痰的技巧和注意事項有：①吸痰前后給純氧2分鐘。②強調有效吸痰，切忌反復盲目插管，以免損傷氣管黏膜，整個過程不超過15秒鐘，以防缺氧。③選擇吸痰管的外徑不超過氣管套管內徑的1/2。吸痰時無負壓情況下插管到一定深度后，邊旋轉邊上提。④必要時吸痰。過多的吸痰刺激反而會使分泌物增加，污染機會也相應增多。⑤生命征平穩者，吸痰前要翻身，輕叩病人背部，使痰液向中央大氣管聚集。⑥吸痰時要密切觀察病人的生命征，發現異常立即停止，并做好相應處理。

(4)預防呼吸道感染 嚴格執行無菌操作。接觸患者前應洗手，吸痰管、吸痰杯、吸痰手套一次性使用。呼吸機管道每48 h更換消毒一次。濕化罐內加蒸餾水每24 h更換一次，及時消除管道內冷凝水，以防逆流入患者氣道。對氣管內分泌物定期做細菌培養，根據結果使用敏感抗生素。患者用物專人專用。每6 h使用口靈漱口液對口腔護理一次，保持口腔清潔，以免口腔部細菌進入呼吸道引發肺炎。

(5)有計劃有準備的撤機 當醫生下醫囑準備撤機時，停止使用鎮靜藥。如使用PEEP者應先逐步降低PEEP至<0.3~0.4 kPa時，再根據患者自主呼吸能力恢復速度和程度降低呼吸機通氣頻率，快者可減1~3次/min，慢者則需2~4 h方可下降1~2次^[4]，當頻率減至2~4次/分鐘后，觀察30 min~4 h，若病人臨床指標穩定，即可脫機觀察或拔除氣管插管。

2.拔除氣管插管后的護理

(1)拔除氣管插管后應立即給予面罩+鼻導管吸氧，定時霧化吸入，以減輕喉頭水腫，降低痰液的黏稠度，預防和控制呼吸道感染^[5]。用敏感抗生素加糜蛋白酶或沐舒坦加生理鹽水20 ml霧化吸入，3次/日，20分鐘/次，使痰液黏性下降、稀釋，減輕患者排痰阻力。本組2例患者有哮喘史，我們在霧化液中加入適量氨茶堿，術后未有哮喘發作。

(2)拔除氣管插管后仍需聽診雙肺呼吸音及拍胸部X光片。本組有1例患者拔管后右肺呼吸音消失，胸部X光片提示右肺不張。除了每1~2 h用呼吸囊為病人膨肺外，我們囑病人深呼吸、咳嗽、吹氣球，并經常給患者做翻身活動，同時加強肺部體療，協助病人有效咳嗽、咳痰。經過護患雙方努力，患者右肺呼吸音恢復，胸片提示右肺復張。

(3)充分止痛。疼痛可使病人焦慮、煩躁甚至躁動，不能主動配合，術后止痛有利于呼吸功能恢復并減少痛苦，但度冷丁、嗎啡等止痛劑有抑制咳嗽反射和呼吸中樞作用，所以應注意用藥劑量，以保證患者的咳嗽和深呼吸能力。

(4)心理護理。因患者年齡大，思想顧慮多，加上手術切口以及術中肋骨牽拉。術后疼痛是較劇烈的。本組患者均主訴手術切口處疼痛，表現為不敢深吸氣或不敢咳嗽。于是我們誠懇熱情、耐心細致的解釋和關心，及時了解患者的心理變化，做好心理疏導。同時聯系手術成功病人與之交談，增加治療信心。使患者認識到咳嗽排痰的重要性，從而主動咳嗽排痰、配合我們的護理工作。

通過對CABG術后患者呼吸道的精心護理，除2例重度低氧血癥最后導致多臟器功能衰竭死亡外，其余均能康復出院，收到良好的社會效益和經濟效益。我們認為，高齡患者冠狀動脈旁路移植術后加強呼吸道管理是非常重要的，也是手術成功的重要保證。

參考文獻

[1]汪曾煒，劉維永，張寶仁.手術學全集·心血管外科卷[M].北京：人民軍醫出版社，1995，149.

[2]田 力.護士手冊[M].北京：金盾出版社，1996，318.

[3]石美玉.人工氣道濕化方法的研究進展[J].中華護理雜志，2002，37(7)：540.

[4]施 顏，宋 勇.現代呼吸系統急診醫學[J].北京軍醫出版社，1998，102-103.

[5]曹衛新.外科護理學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2002，440.

(收稿日期：2007-04-14 編輯：梁明佩)