鼻中隔矯正聯合篩前神經射頻消融治療變應性鼻炎伴鼻中隔偏曲的療效分析

朱志成 陳玉贊

摘 要：目的 探討鼻中隔矯正聯合篩前神經射頻消融治療變應性鼻炎伴鼻中隔偏曲的療效。方法 選取81例就診于我科的變應性鼻炎伴鼻中隔偏曲患者，隨機分為對照組40例和治療組41例。對照組采用鼻中隔矯正術治療，治療組采用鼻中隔矯正聯合射頻消融治療。觀察兩組治療后3個月、6個月和1年的臨床療效以及并發癥情況。結果 兩組患者術后3個月治療總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療組患者術后6個月和術后1年的治療總有效率分別為85.00%和82.50%，均高于對照組的63.41%和58.54%，差異具有統計學意義（P<0.05）。手術病例均未見鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、下鼻甲萎縮等嚴重并發癥。結論 相對于單純鼻中隔矯正術，鼻中隔矯正聯合篩前神經射頻消融治療變應性鼻炎伴鼻中隔偏曲的遠期療效明顯，安全性較高。

關鍵詞：變應性鼻炎；鼻中隔偏曲；射頻消融

中圖分類號：R765.21 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.030

文章編號：1006-1959（2018）23-0111-03

Abstract：Objective To observe the curative effects of nasal septal reconstruction combined with radiofrequency ablation in treatment of allergic rhinitis patients with septal deviation. Methods 81 cases of moderate to severe AR patients with septal deviation were recruited and divided into control group（n=41） and observation group（n=40）.Patients in control group were treated with nasal septal reconstruction，while patients in observation group received nasal septal reconstruction combined with nervus ethmoidalis anterior under radiofrequency ablation.The curative effects were assessed at 3 months，6 months and 1 year after operation. Results 3 months later，there was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）. The total effective rate of treatment in the treatment group was 85.00% and 82.50% at 6 months and 1 year after operation， were higher than the control group of 63.41% and 58.54%， the difference was statistically significant （P<0.05）. No serious complications such as nasal septum perforation， nasal adhesions， and inferior turbinate atrophy were observed in the surgical cases. Conclusion Compared with simple nasal septum correction， the long-term effect of nasal septum correction combined with pre-screening nerve radiofrequency ablation for allergic rhinitis with nasal septum deviation is obvious and safe.

Key words：Allergic rhinitis；Nasal septal reconstruction；Radio frequency

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是耳鼻咽喉科最為常見的疾病之一。隨著工業化的不斷發展，AR發病率逐年上升，已成為危害公眾健康的常見疾病。流行病學研究顯示，AR的患病率為10%～30%[1]，國內患病率的Meta分析結果顯示，國內兒童AR患病率為15.79%，成人AR患病率為13.26%[2]，且近年來發病率呈明顯上升趨勢[3]。目前治療AR的主要方法包括變應原回避、藥物治療、免疫治療和手術治療，對于伴有鼻中隔偏曲的AR患者，在予以系統內科保守治療后，大部分患者療效較差，根據國內外相關經驗及指南，如美國耳鼻咽喉頭頸外科學會2015年發布《變應性鼻炎臨床實踐指南》指出，在評估可利用的有效證據和權衡各種AR的診斷和治療利弊的基礎上，對藥物治療無效又伴有鼻阻塞和下鼻甲肥大的AR患者，臨床醫師可以行下鼻甲縮小的手術（證據等級C）[4]。對于此類患者，行鼻內鏡和鼻竇CT檢查常提示其伴有鼻中隔偏曲，我們根據指南及相關經驗，對該類伴有鼻中隔偏曲的AR患者，采用鼻中隔矯正聯合篩前神經射頻消融術治療，術后隨訪1年，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月～2017年3月在安徽醫科大學附屬安慶醫院耳鼻喉科就診的伴有鼻中隔偏曲的AR患者81例，本研究經醫院倫理會批準。所有病例按入院先后隨機分為對照組和治療組。對照組41例中，男19例，女22例，年齡18～50歲，平均年齡（24.05±6.88）歲；病程2～13年，平均病程（4.65±2.52）年；術前總癥狀體征評分（27.19±4.88）分。治療組40例中，男22例，女18例，年齡18～52歲，平均年齡（23.75±7.82）歲；病程1～14年，平均病程（4.71±2.83）年；術前總癥狀體征評分（26.96±5.43）分。兩組患者性別、年齡、病程、術前總癥狀體征評分等資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①符合AR診斷和治療指南[5]；②全部患者均有不同程度的鼻癢、鼻塞、流清涕、陣發性噴嚏、眼癢眼紅等癥狀；③鼻腔檢查可見鼻粘膜呈不同程度的蒼白、水腫、或充血；④所有病例特異性IgE均升高、變應原皮膚試驗均陽性；⑤術前均系統使用抗組胺、鼻內激素等藥物但效果不滿意，無手術禁忌證；⑥患者簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 ①支氣管哮喘、阿司匹林三聯征及免疫功能缺陷等相關疾病患者；②既往無鼻腔、鼻竇手術史。

1.3手術方法

1.3.1治療組 給予患者行鼻內鏡下鼻中隔矯正聯合篩前神經射頻消融術治療。患者均先行常規鼻內鏡下鼻中隔矯正術并外移雙側下鼻甲，然后采用德國Celon AG公司CelonLab ENT射頻消融系統，分別在一側鼻丘、中鼻甲前端與后下緣、下鼻甲黏膜下及肥大的下鼻甲后端等位置行多點消融。每區消融約1～3個點，時間3～6 s，見局部形成白色凝膜即止，同法處理對側鼻腔。繼之雙側鼻腔用膨脹海綿填塞，術后予以抗感染、止血等對癥治療，術后48 h抽出鼻腔填塞物，并予生理性海水行鼻腔噴霧治療。

1.3.2對照組 給予患者常規行鼻內鏡下鼻中隔矯正術治療。根據患者的具體情況切除偏曲的鼻中隔軟骨及部分骨質，再外移雙側下鼻甲并行鼻腔填塞，術后治療同上。

1.4觀察指標 觀察兩組患者治療后3個月、6個月和1年的臨床療效以及并發癥情況。臨床療效主要評價指標包括4個鼻部癥狀（噴嚏、 流涕、鼻癢和鼻塞）以及2個眼部癥狀（眼癢/異物感/眼紅、流淚）[5]。采用視覺模擬量表（visual analogue score，VAS）[6]對治療前后的鼻部、眼部總評分的改善情況進行評價。改善百分比按照標準公式評定：[（手術前總分-手術后總分）/手術前總分]×100%?！?6%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無效[7]?？傆行?（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5統計學方法 所有數據均采用SPSS 20.0軟件進行分析，成組設計的四格表資料采用？字2檢驗，α=0.05為檢驗水準。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床療效比較 兩組術后3個月治療總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療組術后6個月和術后1年的治療總有效率均高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2并發癥 手術病例均未見鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、下鼻甲萎縮等嚴重并發癥。

3討論

AR的發病機制較為復雜，目前研究考慮是鼻腔粘膜接觸變應原后，通過一系列相關神經調節及體液調節，最終由免疫細胞釋放炎性介質作用于鼻粘膜，產生相應癥狀如鼻塞、流涕、噴嚏等，且其發生發展，與鼻腔內副交感神經的興奮性升高緊密相關。鼻腔內副交感神經組成主要包括篩前神經的鼻內支和鼻中隔支、翼管神經鼻后下支等，同時下鼻甲黏膜深層也包含豐富的神經副交感神經叢。篩前神經含有來源于三叉神經眼支的感覺神經纖維和副交感神經纖維，其鼻外側支和鼻中隔支分別分布于鼻丘和嗅區，通過神經調節和體液調節共同作用于局部血管及腺體，出現AR相關癥狀。至此，推測該手術方式治療AR可能為如下機制：破壞鼻腔內黏膜下神經，其中主要為篩前神經，使變態反應過程中最直接、迅速的神經調節通路得以有效阻斷，避免了變態反應過程中所發生的對鼻腔黏膜內腺體及血管的異常調節及最終所致的大量炎癥介質的釋放，從而使整個變態反應過程的局部癥狀明顯減輕。同時，射頻消融能在不明顯破壞下鼻甲結構的基礎上，一定程度地縮小下鼻甲的體積，改善鼻腔通氣及引流，從而使AR的各種相關癥狀得到減輕和緩解。另外，射頻消融主要作用點在鼻粘膜下，避免了過去手術中切除下鼻甲時導致的下鼻甲粘膜損傷和對其巨大的結構性損害，使下鼻甲及其它部位的鼻粘膜表面纖毛得以保留，繼續發揮其正常功能。

對伴有鼻中隔偏曲的AR患者，目前臨床上常采用二線減張法鼻中隔矯正術或三線減張法鼻中隔矯正術行手術治療，療效確切且操作簡單[8]。近年來，國內的相關研究也證實了各種手術方式的有效性[9-10]。鼻中隔矯正術可以破壞分布在鼻中隔區域的篩前神經副交感纖維，使之感覺遲鈍，減少黏膜微血管，降低其對外部物理、化學等不良刺激的敏感性，從而達到降低腺體分泌消除除噴嚏、流清涕等癥狀的效果；同時，鼻腔經手術矯正后可緩解不同程度的機械阻塞，極大的改善鼻腔通氣功能，達到改善癥狀的目的。研究表明[11]，單純采用鼻中隔矯正術治療伴有鼻中隔偏曲的AR患者在短時間內效果良好，長期的有效率卻較低，易復發。翼管神經切斷術（vidian neurectomy，VN）是治療難治性AR的主要手段，該手術療效肯定，但該手術方法操作復雜，創傷大，且術后干眼等并發癥多，在基層醫院推廣難度較大。

鼻內鏡下鼻中隔矯正聯合篩前神經射頻消融術在治療伴鼻中隔偏曲的AR患者時，最大程度的保留了鼻腔粘膜纖毛的功能及下鼻甲的保溫保濕作用，同時降低了鼻腔粘膜副交感神經的興奮性，從而減少鼻腔血管擴張及腺體分泌，而且鼻中隔矯正使鼻腔恢復正常結構，保證鼻腔引流通暢。射頻消融術后患者反應較輕微、主觀痛苦感受較少，同時其盡可能的保留患者正常鼻黏膜組織的功能，使患者術后恢復更迅速。該手術方式具有損傷小、疼痛輕、術后恢復快、術后鼻腔粘連等并發癥少的優點，有很好的療效及臨床實用價值。

本研究結果顯示，兩組患者術后3個月治療總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療組患者術后6個月和術后1年的治療總有效率分別為85.00%和82.50%，均高于對照組的63.41%和58.54%，差異具有統計學意義（P<0.05）。手術病例均未見鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、下鼻甲萎縮等嚴重并發癥。

綜上所述，鼻內鏡下鼻中隔矯正聯合篩前神經射頻消融術治療伴鼻中隔偏曲的AR相對于單純鼻中隔矯正術，遠期療效顯著，相對于單純于鼻中隔矯正術，該手術方式創傷并無明顯擴大，也未見其他相關術后并發癥發生率升高，因此，對于既往因擔憂遠期療效而不愿接受手術的患者，該手術方式可以打消其顧慮并有效解除因該類疾病所遭受的痛苦。

參考文獻：

[1]李華斌.變應性鼻炎的發病機制及診治進展[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49（4）：347-352.

[2]胡思潔，魏萍，寇巍，等.變應性鼻炎患病率及危險因素Meta分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，31（19）：1485-1491.

[3]Wang XD，Zheng M，Lou HF，et al.An ingcreased prevalence of self-reported allergic rhinitis in major Chinese cities from 2005 to 2011[J].Allergy，2016，71（8）：1170-1180.

[4]Seidman MD，Gurgel RK，Lin SY，et al.Clinical practice guideline：Allergic rhinitis[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2015，152（Suppl 1）：S1-S43.

[5]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.變應性鼻炎診斷和治療指南（2015，天津）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51（1）：6-24.

[6]Pfaar O，Demoly P，Gerth van Wijk R，et al.Recommendations for the standardization of clinical outcomes used in allergen immunotherapy trials for allergic rhinoconjunctivitis：an EAACI Position Paper[J].Allergy，2014，69（7）：854-867.

[7]黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：222.

[8]Zhou ST，Hou Q，Biao R.Comparison on the clinical efficacy of nasal endoscopic surgery for deviation of nasal septum with personalized three lines tension relaxing correction with traditional corrective surgery[J].Hainan Med J，2015，24（8）：128-130.

[9]潘陽春，張龍芳，王軍.低溫等離子射頻消融術與微波消融術治療重度變應性鼻炎的療效對比研究[J].中國現代醫學雜志，2015，25（19）：103-106.

[10]呂凌云，皮文.三線減張鼻中隔矯正聯合低溫等離子RFA治療伴有鼻中隔偏曲的中-重度PAR患者的效果[J].湖南師范大學學報（醫學版），2017，14（1）：61-64.

[11]姜雙仙.鼻內鏡下二線減張法鼻中隔矯正術對變異性鼻炎伴鼻中隔偏曲患者療效和血清炎性因子水平的影響[J].中國老年學雜志，2015，33（19）：423-425.

收稿日期：2018-8-15；修回日期：2018-8-25

編輯/王海靜