修正性鼻內鏡手術治療慢性鼻—鼻竇炎鼻內鏡術后復發的處理措施研究

羅文廣 童敏 張克春

摘 要：目的 探討修正性鼻內鏡手術治療慢性鼻-鼻竇炎鼻內鏡術后復發的治療措施。方法 回顧分析2015年6月～2018年6月在我院采用修正性鼻內鏡手術治療的120例慢性鼻-鼻竇炎鼻內鏡術后復發患者臨床資料，觀察手術治療療效（手術前后臨床癥狀評分、Lund-Kennedy鼻內鏡檢查評分、并發癥發生情況），探討提高修正性鼻內鏡手術效果的相關措施。結果 慢性鼻-鼻竇炎鼻內鏡術后復發原因主要包括病變竇腔開放不全、解剖變異未矯正、術腔增生粘連、骨炎和變應性炎癥；治療總有效率為95.00%；術后臨床癥狀（鼻塞、鼻涕、頭痛、水腫）評分、Lund-Kennedy鼻內鏡檢查評分均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；隨訪2個月，6例患者發生并發癥，其中鼻中隔血腫3例，眶周皮下淤血1例，鼻淚管損傷1例，并發癥發生率為5.00%。結論 慢性鼻-鼻竇炎鼻內鏡術后復發較多，臨床采用修正性鼻內鏡手術式應做好術前充分準備，圍術期應給予針對性護理，并熟練掌握鼻內鏡手術操作技巧，以確保手術效果，提高臨床治療療效。

關鍵詞：慢性鼻-鼻竇炎；鼻內鏡術；復發

中圖分類號：R765.41 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.054

文章編號：1006-1959（2018）23-0183-03

Abstract：Objective To investigate the treatment of the recurrent chronic rhino-sinusitis after endoscopic surgery with modified endoscopic surgery.Methods The clinical data of 120 patients with recurrent chronic rhino-sinusitis after endoscopic surgery treated by modified endoscopic surgery.From June 2015 to June 2018 in our hospital were retrospectively analyzed.We observed the curative effect of surgical treatment （clinical symptom score， Lund-Kennedy nasal endoscopy score， complications before and after operation） in order to explore the related measures to improve the effect of modified endoscopic sinus surgery.Results The main causes of ecurrent chronic rhino-sinusitis after endoscopic surgery included inoperable sinus cavity， uncorrected anatomic variation， hyperplastic adhesion， osteositis and allergic inflammation. The total effective rate was 95.00%.The scores of clinical symptoms （nasal obstruction， nasal snot， headache， edema） and Lund-Kennedy nasal endoscopy were significantly lower than those before operation （P<0.05）.With a follow up for 2 months，complications occurred in 6 cases，including nasal septum hematoma in 3 cases， periorbital subcutaneous congestion in 1 case and nasolacrimal duct injury in 1 case.The incidence of complications was 5.00%.ConclusionThe recurrence of chronic rhino-sinusitis after endoscopic surgery is more frequent.The clinical application of modified endoscopic sinus surgery should be well prepared before operation， the perioperative period should be given targeted nursing care， and the operation skills of nasal endoscopic surgery should be mastered skillfully in order to ensure the operation effect， improve the clinical treatment effect.

Key words：Chronic rhino-sinusitis；Endoscopic surgery；Recurrence

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhino-sinusitis，CRS）是臨床常見的多發病，病情遷延不愈，容易反復發作，嚴重影響患者的健康[1]。目前鼻內鏡微創手術是治療慢性鼻-鼻竇炎的有效手段，但是仍有約20%左右的患者術后病情不能獲得持久緩解。鼻竇炎復發的病因較為復雜，而復發性慢性鼻-鼻竇炎臨床治療難度更是較大。因此，臨床分析復發性慢性鼻-鼻竇炎原因，并給予針對性的措施，提高修正性鼻內鏡手術效果具有重要的臨床價值。本文作者結合2015年6月～2018年6月在我院采用修正性鼻內鏡手術治療的120例慢性鼻-鼻竇炎鼻內鏡術后復發患者臨床資料，分析復發的原因并總結提高修正性鼻內鏡手術效果相關措施，為臨床提供一定的參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2015年6月～2018年6月在樂山市人民醫院耳鼻咽喉科采用修正性鼻內鏡手術治療的120例慢性鼻-鼻竇炎鼻內鏡術后復發患者臨床資料。納入標準：①符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》中復發性CRS的診斷標準[2]；②經鼻竇CT、鼻內鏡確診。排除標準：①合并嚴重的肝、腎、心臟等嚴重并發癥；②語言障礙、精神障礙者。其中男63例，女57例，年齡22～58歲，平均年齡（35.10±6.19）歲；術后復發時間1～2年，平均復發時間（0.54±0.30）年；單側病變36例，雙側病變84例。

1.2方法

1.2.1術前準備 術前詳細詢問患者前次治療過程，并進行鼻內鏡、鼻竇CT檢查，明確鼻竇病變情況、結構、范圍，對病情做出正確的分析，制定科學合理的手術方案。同時術前常規使用抗生素，局部使用抗生素滴鼻劑和皮質類固醇激素噴霧劑，無禁忌者術前口服糖皮質激素。合并高血壓、糖尿病患者進行降壓、降糖治療直至正常水平。術前進行常規過敏原皮試檢測。

1.2.2手術方法 均采用全麻插管，術中控制下低壓（80/50 mmHg），在鼻內鏡下分離鼻腔、中鼻道粘連，再使用吸切器將鼻道息肉及息肉樣增生組織切除，修正息肉樣變中鼻甲或中甲殘端[3]。手術切除殘留鉤突，依據病變范圍逐個開放竇腔，吸除腔內分泌物，并用切除器去除腔內病變軟組織，使用電鉆磨除竇腔引流的增生骨質。有解剖結構變異這同時給予糾正，例如鼻中隔偏曲、中甲肥厚、下鼻甲肥厚等。

1.2.3術后處理 術后常規止血、使用抗生素，每天用生理鹽水沖洗，并使用糖皮質激素噴鼻。術后48～72 h取出鼻腔填塞物，清理術腔分泌物和血塊。術后14 d開始鼻內鏡復查，1次/周。注意事項：每次鼻內鏡復查，應仔細清理竇腔分泌物、纖維肉芽增生、殘留息肉等；合并哮喘患者應口服抗哮喘治療；術前過敏原試驗陽性者，術后1周開始進行抗過敏藥物治療。所有患者隨訪2個月。

1.3觀察指標 觀察臨床手術療效、手術前后臨床癥狀（鼻塞、鼻涕、頭痛、鼻水腫）評分、Lund-Kennedy鼻內鏡檢查評分以及并發癥發生情況。

1.4療效評定標準

1.4.1臨床療效 顯效：鼻竇口開放良好，鼻腔清潔，無炎性分泌物；有效：術后粘膜大多上皮化，有少數局限性炎癥，部分有膿性分泌物；無效：臨床癥狀無改善，鼻竇堵塞嚴重，分泌物較多[4]。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4.2癥狀評分 鼻塞、鼻涕、頭痛、水腫癥狀分別劃分為無、輕度、中度、重度，分別記為0分、2分、4分、6分。

1.4.3 Lund-Kennedy鼻內鏡評分 通過鼻內鏡觀察患者水腫、鼻息肉、鼻漏等癥狀，評分范圍0～12分，評分越高越嚴重[5]。

1.5統計學方法 數據分析使用SPSS24.0統計軟件包，計量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用相對數表示，兩組間比較采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術療效評定 治療后顯效72例，有效42例，無效6例，總有效率為95.00%。

2.2手術前后患者臨床癥狀及Lund-Kennedy評分對比 患者術后臨床癥狀（鼻塞、鼻涕、頭痛、鼻水腫）評分及Lund-Kennedy鼻內鏡檢查評分均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3手術后并發癥發生情況 隨訪2個月，6例患者發生并發癥，其中鼻中隔血腫3例，眶周皮下淤血1例，鼻淚管損傷1例，并發癥發生率為5.00%。

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎鼻內鏡術后復發的原因較為復雜，各種因素之間互相關聯，密不可分。二次治療時正常解剖結構被破壞，主要是中鼻甲大部分缺失，加上鼻腔多發性息肉掩蓋了中鼻甲殘根，增加了修正手術的難度和風險。所以，為了確保手術效果分析慢性鼻-鼻竇炎鼻內鏡術后復發原因，并提出有效的控制措施具有重要的臨床意義。本文作者結合臨床病例分析，認為慢性鼻-鼻竇炎鼻內鏡術后復發原因包括：①前期手術部分竇腔開放不全，臨床中竇腔開放不全容易導致鼻竇引流不暢，造成局部炎癥遷延不愈；②對解剖變異結構未進行矯正，通常主要表現為中鼻甲結構異常、鼻中隔偏曲等。一般在手術中容易認為這些解剖變異不影響鼻竇開放而被保留。從而導致術后局部用藥、清潔的困難，繼而灶鼻腔引流不暢、粘連；③各種因素所致術腔增生粘連，通常為前期手術過多切除鼻竇粘膜導致骨質大面積暴露，造成術腔纖維結締組織及骨質增生、粘連，進而造成竇口變小甚至封閉。例如術后不能有效清理鼻腔，術腔血塊、分泌物等會使引流受阻、肉芽增生、術腔粘連；④骨炎是在慢性炎癥或前期手術基礎上發生的骨質重塑反應，是鼻-鼻竇炎癥遷延的重要原因。因為手術雖然清除了表面增生肥厚粘膜，但是殘留的炎性增厚骨質，仍然會使該部位粘膜持續炎性水腫、滲出，最終發生慢性炎癥遷延不愈；⑤變應性炎癥，合并哮喘、變應性鼻炎患者屬于過敏體質，手術雖然矯正鼻腔變異解剖結構，使鼻竇完全開放，但術后鼻腔、鼻竇仍然會反復發生變應性炎癥，長期反復會造成鼻竇炎復發。

在二次手術治療中依據復發性鼻-鼻竇炎復發原因，充分做好術前準備，制定科學合理的手術方案，并加強細節處理，可有效預防復發率。結合臨床經驗和慢性鼻-鼻竇炎復雜的復發原因，總結出以下提高二次修正性鼻內鏡手術相關措施，以確保臨床手術效果。具體包括：①手術前仔細閱讀鼻內鏡、CT檢查結果，詳細療效鼻腔病變情況和結構變化，對病情做出準確的判斷和分析，依據患者的病變情況制定科學的手術方案。②手術者應局部良好的鼻竇解剖知識、熟練的手術操作技巧，并具備可以處理各種復雜病變及相關并發癥的豐富臨床經驗。③手術前合理用藥，預防和減少術后復發、并發癥發生。手術中減少出血和不必要的手術范圍，并充分暴露術野，預防并發癥的發生。④術后定期隨訪、復查，并針對合并哮喘患者，給予相應的干預治療，最大限度的提高手術成功率。

本文研究結果顯示，治療總有效率為95.00%，術后臨床癥狀（鼻塞、鼻涕、頭痛、水腫）評分、Lund-Kennedy鼻內鏡檢查評分降低，差異有統計學意義（P<0.05）。同時隨訪2個月，并發癥發生率為5.00%。由此可見，臨床治療慢性鼻-鼻竇炎復發，采用修正性鼻內鏡術可以獲得理想的效果，可有效減輕患者臨床癥狀，且患者無嚴重不良反應，有效預防了再次復發，手術效果確切、安全可行。

總之，合理、規范化的修正性鼻內鏡手術，配合圍手術期規范化的綜合干預治療，是臨床治療復發性鼻- 鼻竇炎治療有效手段。

參考文獻：

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（2）：92-94.

[2]周兵.鼻內鏡外科技術的創新與發展[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科科雜志，2014，49（9）：705-707.

[3]古慶家，李靜嫻，樊建剛，等.修正性鼻內鏡手術治療復發性慢性鼻-鼻竇炎的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29（9）：800-803.

[4]楊驅云，趙侃，沈毅，等.修正性鼻內鏡手術治療復發性鼻-鼻竇炎的臨床分析[J].中國內鏡雜志，2015，21（11）：1198-1202.

[5]尹志華，王廣科，劉宏建.修正性鼻內鏡手術療效與影響因素[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2015，22（11）：581-584.

收稿日期：2018-9-13；修回日期：2018-9-27

編輯/錢洪飛