膈頂部肝臟病灶經多普勒超聲引導下穿刺活檢臨床觀察

杜麗 王劍 鄧莉

摘 要：目的 總結膈頂部肝臟病灶經多普勒超聲引導下穿刺活檢的經驗。方法 定量隨機抽樣選取我院于2015年3月～2018年7月收治的膈頂部肝臟疾病患者34例，分析膈頂部肝臟病灶超聲引導下穿刺活檢術臨床資料，總結超聲引導下對提高肝膈頂部疾病診斷的臨床價值及穿刺過程中病理取材操作的個人心得。結果 彌漫性病變13例，其中肝硬化6例，肝炎7例；良性病變14例，其中血管瘤9例，肝膿腫5例；惡性腫瘤7例，其中肝細胞癌5例，轉移性肝癌2例。34例活檢均在超聲引導下導向明確，無副損傷，穿刺成功率高，病理均成功獲取，為臨床提供了良好的診斷依據。結論 超聲引導下對肝膈頂部病灶穿刺活檢是安全可行的，很大程度上提高了肝膈頂部疾病的臨床診斷。

關鍵詞：膈頂部；肝臟病灶；多普勒超聲；穿刺活檢

中圖分類號：R445.1 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.056

文章編號：1006-1959（2018）23-0188-02

Abstract：Objective To sum up the experience of puncture biopsy guided by doppler ultrasound in the liver lesion at the top of the diaphragm.Methods Quantitative random sampling was performed in 34 patients with sacral hepatic disease admitted to our hospital from March 2015 to July 2018. The clinical data of ultrasound-guided biopsy under the guidance of the sacral hepatic lesion were analyzed. The clinical value of the diagnosis and the personal experience of the pathological operation during the puncture. Results 13 cases of diffuse lesions， including 6 cases of cirrhosis， 7 cases of hepatitis； 14 cases of benign lesions， including 9 cases of hemangiomas， 5 cases of liver abscess； 7 cases of malignant tumors， including 5 cases of hepatocellular carcinoma and 2 cases of metastatic liver cancer. All 34 biopsies were guided by ultrasound guidance， no secondary injury， high puncture success rate， and successful pathology， which provided a good diagnostic basis for clinical practice. Conclusion Ultrasound-guided biopsy of the top of the liver is safe and feasible， which greatly improves the clinical diagnosis of the disease of the liver.

Key words：Top of diaphragm；Liver focus；Doppler ultrasound；Biopsy

超聲引導下肝臟穿刺組織活檢、病理學檢查是診斷肝內占位性病變的重要方法之一，對肝臟占位病變的鑒別診斷具有重要的價值，并已廣泛用于臨床開展肝組織活檢[1]。肝膈頂部病灶穿刺活檢的風險和技術難度較高，易受病灶部位、膈肌、呼吸的影響，我院于2015年3月～2018年7月對34例膈頂部肝臟疾病患者進行彩超引導自動槍穿刺肝組織活檢，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 定量隨機抽樣選取2015年3月～2018年7月鄱陽縣人民醫院行超聲引導肝膈頂部病灶穿刺活檢的住院患者34例，其中男19例，女15例，年齡31～68歲，平均年齡（49.50±18.50）歲。

1.2儀器與方法 彩色多普勒超聲診斷儀（SIEMENS ACUSON X300、HI VISON Preirus），探頭頻率3.5～5.0 MHz，Bard自動活檢槍及配套的16G或18G活檢針。病灶均在肝臟近膈頂部，按照Coiunaud分段，即Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段，以探頭定位點為穿刺點，常規消毒鋪巾，穿刺點局部皮膚、皮下、腹膜層逐層麻醉，左手持探頭，在病變顯示最清晰的情況下右手持針穿刺，此時囑患者屏住呼吸，整個穿刺取材過程需時僅數秒，視取材情況和對組織條的需求，一般每例病變須取樣1～3次。取材完畢后，將針退出，把針腔內殘存的組織碎塊用注射器加壓推在玻片上，將兩片玻片平行對吻、拉開，使細胞較均勻的涂布在玻片上后立即放入95%酒精中濕固定，然后送病理和細胞學檢查。消毒針眼，無菌紗布覆蓋。患者術后24 h內臥床休息，常規給予抗生素預防性抗感染及止血藥預防出血。所有穿刺后平臥，心電監護6 h，每30 min測血壓、脈搏1次。

2結果

彌漫性病變13例，其中肝硬化6例，肝炎7例；良性病變14例，其中血管瘤9例，肝膿腫5例；惡性腫瘤7例，其中肝細胞癌5例，轉移性肝癌2例。

3討論

目前人們對于肝臟功能解剖的理解大多數是源于Coiunaud對肝臟分段的描述，即以肝內門靜脈分支和靜脈分支的分布為基礎，分肝為左右半肝、5葉和八段，其中Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段肝臟就鄰近膈肌。穿刺活檢是肝臟病變常用診斷方法，由于膈頂的病灶易受到肺部氣體干擾，較難完整顯示，操作不當容易損傷膈肌和心肺等重要臟器，可引起膈肌穿孔、氣胸、肺炎等較嚴重并發癥，操作棘手[2]。

本研究總結影響穿刺成功的因素有：①定位不佳：操作者缺乏經驗，或患者不配合呼吸不均勻，進針時屏息不佳導致病變移位等；②取材量不夠；③穿刺針的大小：14G針較粗，在活檢獲得組織條的完整性是肯定的，但較18G針和21G針易引起出血，如為惡性病變，更易致針道轉移；21G較細，易導致活檢組織假陰性率；④腫塊的大小：理論上講，腫塊越大越容易取標本，但由于病灶大，壞死組織多，反而難以取到有效病理標本。對于較大腫塊不同回聲區或多發性腫塊應多點取樣，尤其注意對實質性低回聲區取樣；中心區多為壞死組織，特別是經過術前轉化治療的病灶有縮小及液化或者壞死的病灶，如病理陰性，不能就此判定治愈，仍需再次行活檢術[3]。

本研究體會：在進行肝穿刺前須全面評估患者病情，對不配合患者、有凝血功能障礙或術前使用了非甾體消炎藥及嚴重心肺功能不全者均應視為經皮肝穿刺的禁忌癥，以減小穿刺并發癥的發生[4]。操作中體會：①多采取側斜位或仰臥位；②盡量在低于腫瘤平面的肋間或肋緣下進針，進針方向從足側朝向膈肌傾斜穿刺；③建議采用細針穿刺，這樣能夠獲取較大而完整的組織條，便于、組織學檢查和免疫組化染色，此外也可減少穿刺發生種植轉移的風險；④在有些患者我們借鑒經皮肝穿刺原發性肝癌射頻消融的經驗，通過在胸膜橫膈間注射葡萄糖溶液或生理鹽水，盡量使病灶下移遠離膈肌，以增加病灶的清晰性，以提高穿刺活檢的安全性和成功率[5]；⑤在穿刺活檢中，患者的配合影響穿刺成功的與否，患者在術前進行“三不”訓練，即不猛呼吸、不咳嗽、不打噴嚏訓練[6]，穿刺活檢術必須在患者屏氣狀態下進行；⑥對于肝高位近膈面腫塊，應當避免損傷胸膜腔，有時難免穿過肋膈角，須避免損傷肺底以防發生氣胸。

超聲在肝臟病變中定位及血管供應方面有著一定的優勢，在肝臟疾病診斷中發揮了較大的作用，逐漸興起的超聲引導下穿刺活檢技術已經在較多醫院開展，對臨床醫師治療疾病起到至關重要的作用。對手術方式的指導性，對于病變切除范圍，是否侵犯血管及多發轉移等起著導向性作用，減少對患者身體臟器的損傷，更大程度上降低患者的痛苦，使患者得到更好的臨床治療。

超聲醫生不僅要熟悉肝臟的解剖和超聲中肝臟所有圖像表現及病變分析，還要熟悉肝臟管道解剖上的變異，更重要的是：①在穿刺術前耐心與患者交談，獲得患者信任及配合；②術前要仔細閱讀患者病史及CT或MRI等其他影像學檢查，必要時請其他影像科醫生和臨床醫生一起判定病灶位置及毗鄰，盡可能在術前完整評估，減少穿刺帶來的風險，更大程度的提高穿刺活檢的成功率。隨著多學科診療模式（multi-disciplinary team，MDT）的開展，術前進行多學科會診是十分重要的。

總之，本研究認為超聲引導下肝膈頂部病灶穿刺活檢是安全可行的，但與操作者的經驗和患者的配合度密切相關，必要時可進行多學科會診。

參考文獻：

[1]岳皎芳，李仁讓，張鵬，等.超聲引導下經皮肝穿刺活檢233例的臨床分析[J].中國藥物與臨床，2013，13（05）：639-641.

[2]劉薇.彩色多普勒對肝臟原發與轉移癌的診斷價值[J].江西醫藥，2012，47（2）：97-98.

[3]羅志強，邵江華，鄔林泉，等.腹腔鏡下射頻消融術治療原發性肝癌18例報道[J].江西醫藥，2012，47（11）：972-974.

[4]吳薇，陳敏華.難治性肝癌射頻消融治療策略[J].中國介入影像與治療學，2018，15（1）：13-14.

[5]吳薇，李榮杰，楊薇，等.經皮射頻消融治療鄰近膈頂較大肝癌[J].中國介入影像與治療學，2018，15（1）：15-18.

[6]劉軍，張之美，王克鋒，等.超聲引導下經皮肝穿刺活檢812例體會[J].山東醫藥，2014，54（46）：107.

收稿日期：2018-9-22；修回日期：2018-10-3

編輯/王海靜