普羅布考預防經皮冠狀動脈介入術后對比劑腎病效果評價

黃郁玲，廖寶霞 ，連新龍

（青海省人民醫(yī)院老年病科，青海 西寧 810007）

急性心肌梗死的主要治療方式為經皮冠狀動脈介入術（PCI），但術中應用的對比劑會對患者的腎功能產生一定影響，部分患者會出現(xiàn)一過性或輕度腎損害，如患者合并高齡、糖尿病、慢性腎功能不全、心力衰竭等高危因素，對比劑腎病的發(fā)生率將顯著升高[1]。對比劑腎病是指注射對比劑后48～72 h血肌酐（SCr）絕對值升高 44.2 μmol／L（或相對值升高 25% ），同時排除其他腎臟損害因素[2]。近年來，隨著心血管PCI術的發(fā)展和廣泛應用，臨床對比劑腎病的發(fā)生率逐年升高，已成為僅次于腎毒性藥物和腎灌注不足引起的院內腎功能衰竭的第三大原因，約11%的院內獲得性腎功能衰竭由對比劑腎病引起[3]。普羅布考是臨床常用調脂藥物，具有抗氧化損傷、清除氧自由基的作用[4]，本研究中觀察了其降低PCI術后對比劑腎病發(fā)生率的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

急性心肌梗死診斷標準[5]：有典型臨床表現(xiàn)，如持續(xù)較長時間（常大于30 min）的胸痛或不適；特征性的心電圖改變，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高者診斷為ST段抬高型心肌梗死，心電圖無ST段抬高者診斷為非ST段抬高型心肌梗死（舊稱非Q波梗死）。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝116）

對比劑腎病診斷標準：使用對比劑24～96 h內出現(xiàn)無尿、少尿、出冷汗、心悸、血壓下降等臨床癥狀，嚴重者出現(xiàn)過敏性休克，尿檢結果異常，腎功能受損；SCr水平較治療前升高 50%或達到 26.4 μmol／L。

納入標準：年齡不小于18歲；發(fā)病至入院時間不超過12 h；術中使用低滲非離子型對比劑碘佛醇。本研究符合醫(yī)學實驗倫理學原則，患者自愿簽署知情同意書。

排除標準：不符合PCI手術指征；惡性腫瘤；術前2周內有心肺復蘇史或外傷史；免疫系統(tǒng)疾病和肝、腎功能障礙；對碘對比劑過敏；妊娠期或哺乳期。

病例選擇與分組：選取2017年1月至2018年1月行PCI手術治療的急性心肌梗死患者232例，按隨機數(shù)字表法均分為對照組和觀察組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者均給予術前常規(guī)治療，且術前12～24 h內靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液，速率為1 mL／（kg·h）。在此基礎上，觀察組患者術前1 d至術后3 d內每日口服普羅布考片（承德頸復康藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20133003，規(guī)格為每片 0.25 g），每日 2 次，每次 0.25g。

1.3 觀察指標

取患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心，取上層血清，比較兩組患者術前1 d和術后3 d的以下指標。腎功能：SCr（酶比色法）、胱抑素 C（Cys－ C，免疫比濁法）、尿素氮（BUN，酶比色法）、β2微球蛋白（β2－ MG，酶聯(lián)免疫吸附法）、腎小球濾過率估算值（eGFR，eGFR＝186×SCr－1.154×年齡 －0.203×0.74）；炎性反應：超敏 C 反應蛋白（hs－CRP，免疫比濁法）、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL，雙抗體夾心法）和內皮素－1（ET－1，放射免疫法）；氧化應激反應：超氧化物歧化酶（SOD，雙抗體夾心法）和谷胱甘肽（GSH，雙抗體夾心法）；記錄術后3 d內對比劑腎病的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

結果見表2和表3。術后3 d內觀察組對比劑腎病發(fā)生率為 4.31%，明顯低于對照組的 10.34%（P ＜0.05）?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生肝功能異常、肌無力、心血管事件。

3 討論

冠脈介入領域的對比劑腎病對PCI術的療效和預后產生了嚴重影響，增加了住院和隨訪期不良事件的發(fā)生率和病死率[6]。臨床并未明確PCI術后對比劑腎病的發(fā)病機制，但可能與直接腎小管細胞毒性、氧自由基對腎臟造成的損傷、細胞凋亡、腎血流動力學改變、免疫因素和炎性反應等因素的相互作用有關[7]。對比劑腎病的高危因素有糖尿病、腎功能不全、心力衰竭、血容量不足、低蛋白、使用腎毒性藥物、高齡、血紅蛋白血癥、副球蛋白血癥、低鉀、72 h內重復／大劑量使用含碘對比劑等[8]。近年來，炎性反應、氧化應激損傷和腎功能受損與對比劑腎病發(fā)生的關系逐漸成為臨床研究的重點，并推測普羅布考可能有預防對比劑腎病發(fā)生的作用。

表2 兩組患者腎功能比較（s，n＝116）

表2 兩組患者腎功能比較（s，n＝116）

注：與本組術前 1 d比較， P ＜0.05。表 3同。

SCr（ mol／L） Cys－C（mg／L） BUN（mmol／L） 2－ MG（mg／L） eGFR[mL ／(min·1.73m2）]組別 術前1 d觀察組對照組t值P值74.52 ± 11.31 75.06 ± 12.44 1.671 0.094術后3 d 79.20 ± 13.47 87.12 ± 14.53 2.517 0.019術前1 d 1.01 ±0.30 1.00 ±0.32 1.697 0.086術后3 d 1.06 ± 0.28 1.16 ± 0.24 2.559 0.014術前1 d 5.51 ± 1.17 5.62 ± 1.33 1.945 0.057術后3 d 5.89 ± 1.24 6.31 ± 1.37 2.059 0.043術前1 d 2.35 ±1.10 2.51 ±0.66 1.689 0.088術后3 d 2.72 ± 1.38 4.27 ± 1.41 2.435 0.029術前1 d 84.33 ± 21.39 85.09 ± 22.15 1.861 0.072術后3 d 80.24 ± 17.78 73.10 ± 16.65 2.524 0.018

表3 兩組患者炎性因子及氧化應激因子水平比較（s，n＝116）

表3 兩組患者炎性因子及氧化應激因子水平比較（s，n＝116）

hs－CRP（mg／L） NGAL（U ／mL） ET －1（pg／mL） SOD（U ／mL） GSH（U ／mL）組別觀察組對照組t值P值術前1 d 4.87 ± 1.62 4.79 ± 1.81 1.747 0.082術后3 d 9.73 ± 4.43 11.27 ± 4.68 2.793 0.007術前1 d 22.14 ± 8.79 23.77 ± 9.45 1.597 0.203術后3 d 25.57 ± 8.34 34.49 ± 8.22 2.125 0.041術前1 d 92.27 ± 17.44 93.19 ± 18.65 1.876 0.070術后3 d 76.29 ± 14.32 85.17 ± 16.64 2.412 0.030術前1 d 55.48 ± 8.71 56.31 ± 9.10 1.652 0.098術后3 d 67.59 ± 9.22 59.37 ± 8.45 2.537 0.017術前1 d 3.68 ± 0.87 3.71 ± 0.90 1.912 0.068術后3 d 4.68 ± 1.02 4.03 ± 0.92 2.037 0.044

對比劑進入人體后，腺苷和鈣離子促進血管收縮并參與生成氧自由基，腎小球系膜細胞和基底膜細胞受損，生物活性顯著降低，促進生成氧自由基，導致氧化應激反應和炎性反應[9]。SCr是肌肉組織代謝的最終產物，水溶性的血清SCr經腎小球濾過后排出，且無法被腎小管重吸收，為評價腎小球濾過功能的重要指標[10]。Cys－C是腎功能損傷的重要標志物，不受患者年齡、體質量、性別、飲食、合并疾病等因素的影響，經腎小球濾過，不被腎小管重吸收，僅從腎臟排泄，且排出量恒定，為臨床評價腎功能變化的常用敏感指標[11]。BUN是人體蛋白質代謝的主要終末產物，經腎小球濾過后在各段腎小管均可被重吸收，腎功能損害早期，血清BUN水平正常，但若腎小球濾過率降低，則血清BUN水平迅速升高[12]。β2－MG主要由有核細胞產生，相對分子質量小的β2－MG可經腎小球濾過，但會被腎小管完全重新吸收，故正常情況下血清內β2－MG水平極低，可作為反映腎小管功能的指標[13]。hs－CRP是由肝臟產生的全身炎性反應標志物，能誘導血管收縮和導致內皮功能不全，造成腎血管損傷，引發(fā)腎組織缺氧、缺血[14]。若患者腎組織正常則NGAL呈低水平表達，但若發(fā)生腎毒性或缺血性腎損傷時，血清NGAL水平升高，可作為預測對比劑腎病的新指標。SOD和GSH為抗氧化酶，可清除氧自由基，反映機體氧化應激狀態(tài)[15]。

本研究結果顯示，術后 3 d，兩組患者的血 SCr、Cys－C、BUN、β2－MG、hs－CRP、NGAL 水平均升高，血ET－1水平降低，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）；術后3 d，兩組患者的血SOD和 GSH水平均升高，血eGFR降低，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。這是由于普羅布考為強抗氧化劑，其分子內含有的酚羥基極易被氧化斷裂，并捕捉氧離子結合形成穩(wěn)定的酚氧基，從而降低血漿內氧自由基的含量[16]。普羅布考具有較好的抗炎和抗氧化作用，能抑制脂質過氧化和炎性因子的產生，降低尿蛋白含量，保護腎臟功能。因此，本研究中觀察組患者PCI術后對比劑腎病發(fā)生率低于對照組患者。

綜上所述，普羅布考可緩解急性心肌梗死患者PCI術后的炎性反應和氧化應激反應，保護腎功能，降低對比劑腎病的發(fā)生率，值得臨床推廣。