一例系統性紅斑狼瘡腦病并發可逆性后部腦病的回顧分析

宋梅 吳艷玲 于敏

[摘要]狼瘡性腦病（NPSLE）是指系統性紅斑狼瘡（SLE）神經系統損害相關的神經、精神表現，它可發生于系統性紅斑狼瘡（SLE）的任何時期，甚至表現為SLE的首發癥狀。臨床癥狀呈多樣化，以頭痛、昏迷、抽搐、顱神經麻痹及精神癥狀多見。也可表現為可逆性后部腦病（PRES）的發病形式。本文對以NPSLE為首發，同時并發PRES的紅斑狼瘡病例進行分析，并對其臨床診治作一探討。

[關鍵詞]系統性紅斑狼瘡；可逆性后部白質腦病

[中圖分類號] R593.241 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（b）-0170-03

[Abstract] Lupus erythematosus encephalopathy is a neurological and mental expression associated with nervous system damage in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus （NPSLE）. It can occur at any time in systemic lupus erythematosus and may even appear as the first symptom of SLE. The clinical symptoms vary， including headache， coma， convulsion， cranial nerve paralysis and mental symptoms. It can also be manifested as the form of posterior reversible encephalopathy syndrome （PRES）. This article analyzes the cases of patients with the first symptom of NPSLE complicated with PRES， and discuss clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Lupus erythematosus； Systemic； Posterior reversible white matter encephalopathy

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種累及多系統、多器官，有多種臨床表現、多種自身抗體的自身免疫性疾病。以神經系統及泌尿系統受累常見，出現中樞神經系統病變時稱為狼瘡性腦病（neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE）。NPSLE是SLE嚴重的并發癥，屬于危象之一。盡早明確診斷，規范積極治療，預后仍可理想。值得注意的是腦病可能作為的首次就診癥狀，故給診斷帶來難度。現將我院近日收治的1例以腦病為首發，且歸屬于可逆性后部腦病綜合征的系統性紅斑狼瘡病例資料匯報分析如下。

1臨床資料

患者，男，24歲，2017-10-05以嘔吐2 h，發作性抽搐、意識喪失1.5 h主訴入院。患者清晨被他人喚醒后，自行坐起，被人發現反應遲鈍，視物不清，且噴射性嘔吐1次胃內容物，為非咖啡色物，隨即患者意識蒙朧，周身無力，需扶行。就診過程中發作抽搐伴意識喪失，表現為雙眼向上凝視，雙上、下肢強直，牙關緊閉、屏氣，面色青紫，無舌咬傷，無尿失禁，抽搐持續1～2 min停止，反復發作2次，發作間期意識障礙未恢復。既往史：面部皮損病史半年余，近幾天雙眼瞼水腫。既往體檢發現蛋白尿2～3+。自幼1歲時發熱抽搐史，后未再發作。否認高血壓，否認糖尿病，無藥物過敏史。否認病前上呼吸道感染，腹瀉、疫苗接種史。入院查體：T 37.0℃，P 116次/min，R 18次/min，BP 168/102 mmHg，SPaO2 99%，躁動，面部蝶形紅斑皮損，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心、腹查體未見明顯異常。雙下肢無浮腫。神經系統查體：意識模糊，躁動，查體不合作。雙瞳孔等大正圓，直徑4.0 mm，光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，余顱神經檢查不配合，四肢肌張力正常，肌力約5級，雙側腱反射減低，感覺及共濟檢查不配合，雙側Babinski征陰性，雙側Chaddock征陰性，頸無抵抗，余查體不配合。

實驗室檢查 入院后心電圖：竇性心動過速，心率116次/min。生化急診：GLU 8.5 mmol/L↑、CL 111 mmol/L↑CREA 10.8 mmol/L↑、UREA 196 μmol/L↑，余值正常。血常規：WBC 12.10×109/L↑、RBC 4.27×1012/L↓、NEUT % 80.2%↑，余值正常。血凝常規：APTT 19.30 s↓，余值正常。急診尿常規：BLD+3、PRO+3，余值正常。抗鏈球菌0陰性，RF正常。補體測定：C3 0.36 g/L↓；超敏C反應蛋白測定 hs-crp19.90 mg/L↑。病房肝功酶學：TP 42.4 g/L↓、ALB22.7 g/L↓，余值正常。生化常規：Cystatin 2.7 U/L↑、LDH 315 U/L↑、UREA 13.4 mmol/L、CR 243 μmol/L↑，UA 814 μmol/L↑，余值正常。血漿D二聚體測定：D-Dimer 4.95 mg/L↑紅細胞沉降率：14 mm/H。免疫球蛋白定量測定：正常。抗核抗體譜B：抗Sm陽性、抗nRNP陽性（+）。核粗顆粒型、滴度：1∶3200。抗心磷脂抗體測定ACA陰性。

病情演變：入院后患者神志逐漸轉清，發現雙眼視物不能，未再發作抽搐，無明顯肢體活動障礙及飲水嗆咳，略頭痛、無頭暈，無惡心、嘔吐。第2天查體：T 37.5℃，P 96次/min，R 18次/min，BP169/92 mmHg，SPaO2 99%，神清，反應略遲鈍，記憶力下降，言語清晰，查體配合。雙眼光感，雙瞳孔等大正圓，直徑3.0 mm，光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，余顱神經查體未見異常，四肢肌張力正常，左下肢肌力5級，余肢體肌力5級，左側偏身痛覺減退，共濟檢查正常，雙側錐體束征陰性，頸強，頜下一橫指。當日行腰穿檢查，腦脊液：壓力320 mmH2O，腦脊液生化：CSF-TP 71.00 mg/dl↑，余值正常。腦脊液常規：WBC 0.01×109/L，余值大致正常。腦脊液一般細菌涂片、真菌、結核菌、特殊菌涂片未查及異常。腦脊液培養無異常。腦脊液病理檢查可見少量淋巴細胞，未找到瘤細胞。

頭部MRI（病后第2天）增強+DWI：左側小腦、雙側額葉、顳枕、頂葉腦灰質略腫脹，見多發斑片狀、大片狀較對稱分布略長T1、長T2信號影，累及腦灰質為主，灰白質分界不清，增強掃描未見明顯強化。右側上頜竇黏膜囊腫（圖1）。肺CT：雙側胸腔少量積液，雙肺略膨脹不全，請結合臨床隨診。雙側腋窩淋巴結增大。

入院后給予激素沖擊治療。甲潑尼龍1000 mg/d，連用3 d，500 mg/d，連用3 d，沖擊后序貫潑尼松逐漸緩慢減量口服、改善腦細胞代謝、脫水、降血壓以及對癥治療，患者于入院后第2天意識恢復，入院第4天視力恢復如常，入院后第7天臨床癥狀及神經系統體征完全消失。

入院7 d復查腦脊液檢查：顱壓160 mmH2O；腦脊液常規及生化結果均正常；腦脊液一般細菌培養及特殊菌培養均陰性。復查生化急診：UREA20 mmol/L，CREAG 136 μmol/L較前有明顯改善，余值均大致正常。

入院期間反復強調規范免疫調節治療必要性及對預后的影響，患者充分知情。入院第2天后一直未再發作抽搐，神經系統癥狀很快恢復。后因自家經濟問題入院10 d后自行要求出院，未再系統治療。今年3月電話隨訪反饋：出院后患者間斷于沈陽及北京多家醫院風濕免疫科住院治療（具體診療不能明確提供），治療期間復查頭MRI完全正常。患者已經擅自停用一切藥物1個月余，自訴檢查顯示腎功明顯惡化，活動后氣短，周身高度浮腫（低垂部位為重），但未再出現明顯頭痛及視物不清，偶有抽搐發作。

2討論

以狼瘡腦病為首發的SLE的發病率報道不一，發病率從18%～59%，造成這種差異的原因可能是對NPSLE的診斷存在著不同的標準。但可以肯定的是，NPSLE在SLE患者中并不罕見。研究顯示，SLE病程<1年者，發生腦病的機會明顯>病程>1年者，且多出現在SLE活動期。NPSLE的臨床表現：復雜多樣，輕重不同。腦病臨床表現可表現為神經系統癥狀如癲癇發作、偏癱、失語、昏迷、視力障礙、頭痛、腦梗死、腦萎縮、腦血栓形成、腦卒中。亦可表現為精神癥狀：如幻聽、幻視、躁狂、抑郁亂語、妄想及行為異常。Barada診斷標準，即SLE患者如出現神經精神異常，附加以下任何1項便可診斷 ：①腦電圖異常；②腦脊液異常；③頭顱CT或MRI結果異常。但需排除顱內感染、精神病、高血壓、尿毒癥性腦病、激素治療過程出現的精神神經異常者。NPSLE的發病機制不明確，多認為是多種免疫機制作用的結果。

本例患者既往未明確診斷SLE，但入院后根據美國風濕病學會1997年SLE診斷標準，結合其理化檢查及相關體征，已滿足>4項分類標準，故診斷：系統性紅斑狼瘡 狼瘡腦病 狼瘡腎炎。入院后及時診斷，及時予以糖皮質激素沖擊、降顱壓、降血壓等系統治療后患者預后良好。

PRES（Posterior reversible encephalopathy syndrome）最早由Hinchey等于1996年描述并命名，并報道15例因各種病因所致的臨床表現和影像學改變相似的患者，病因主要為血腦屏障自我調控失衡，常見病因包括高血壓、先兆子癇、子癇、腎衰竭、自身免疫病及免疫抑制劑等。以其病變部位和可逆性的特點來命名的。是一組由多種原因引起的以神經系統異常為主要表現的綜合征，臨床表現以迅速進展的顱高壓癥狀、癲癇發作、視覺障礙、意識障礙、精神異常為特征，神經影像學上顯示以雙側大腦后部白質為主的水腫區。CT和MRI圖像顯示雙側大腦半球后部區域廣泛的白質異常信號，常可累及腦干或小腦。PRES影像學所見的病灶并非損毀性的，而是一種血管源性的腦水腫，并未形成梗死灶，如果積極有效治療（降低血壓，脫水、降顱壓、止痙、免疫抑制劑減量或撤除等對癥處理），患者神經系統癥狀及影像學改變可完全恢復，一般不遺留有神經系統后遺癥。

本例患者是以雙側皮質盲先兆后癲癇起病，發病時血壓明顯升高，影像學檢查示病變局限于后循環供血區，影像學改變重于臨床表現，腦脊液檢查細胞數及蛋白濃度正常范圍，經激素、對癥及降壓治療后，臨床癥狀及影像學表現好轉，PRES診斷明確，患者頭頸CTA檢查未見異常，病因考慮多種免疫機制參與，具體有待進一步明確。有報道SLE合并PRES患者可因未控制好血壓及癲癇后白質病變，由血管源性水腫轉化至細胞性水腫，除非狼瘡活動明顯而徐加量免疫抑制劑，否則應盡可能去除誘因嚴格控制血壓、癲癇和糾正腎功能不全，進行腎功能支持。總之NPSLE并發PRES目前在發病機制、診斷還是在治療方面還沒有統一和明確，各個方面的研究實踐仍然處在探索及總結中。

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