系統視角下對社區精神康復服務體系的分析與思考

摘 要 在開展社會工作服務的過程中，不難發現精神病患者及其家屬在日常生活中會面對多種問題和困難，尤其是重癥的精神病人，有的家庭甚至會因為不能解決處理這些問題導致出現拋棄、疏忽照顧等的危機情況。關于這些危機的出現實際上也與社區精神健康服務的實施情況有關，本文將主要對一個危機精神病患者的個案案例進行分析，嘗試反映現時社區精神健康服務體系的問題，并提出一些初步的建議。

關鍵詞 危機個案 社區精神健康服務 存在問題

作者簡介：葉倩怡，廣東嶺南職業技術學院，碩士研究生，國家中級社會工作師，研究方向：社會工作督導、青少年社會工作。

中圖分類號：D668 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.11.071

根據對一線實務的經驗總結，我個人認為造成精神病患者康復過程中的危機主要可以歸納為三種不同的情況，一種是由于治療成本的過高和照顧壓力過大，家人承擔不起而選擇放棄照料，放任其自生自滅；一種是由于家庭、社區對精神 殘病人照料知識的缺乏、照料機制的缺失，難以做好精神病人的生活照料、安全保障工作，導致他們流落街頭，出現意外傷亡的情況；第三種是指社會大眾對于精神病人的道德偏見，普遍給予精神病人“暴力傾向”、“瘋癲”、“癡呆失能”等片面的標簽以及污名化，使得精神殘疾人面對冷漠、被嫌棄的社區環境，應有的人權得不到尊重，不利于其康復與融入。

精神病人因為患病而缺乏自理、自我照顧的能力，如果因為被拋棄而沒有得到適當的照顧可能會導致的精神病患者的生存、生活危機，也可能會造成一些社區安全問題。從上述的現象可以反映照顧主體的壓力問題，精神病患者的照顧并非單純的家庭照顧責任，也不能只依賴社區、社會，而應該是一個多系統聯動的支持網絡，需要有多樣的資源支撐。

接下來以一個真實個案來說明。一位婦女K來求助，自己女兒C被評為精神殘疾二級，由于自己早年與丈夫離婚，擁有撫養權的丈夫疏忽照顧，女兒在初中時期開始患有精神病，得病后沒有采取積極的治療措施，而是草草地將女兒嫁給了有肢體殘疾的一名農村男子，轉移照顧的壓力，而后婦女K發現，這個具有法律意義的女婿對女兒有嚴重家暴的情況，甚至逼迫女兒賣淫，使得女兒的病情越發嚴重。為此母親從女婿手中把女兒接走，想解救女兒，但實際情況是婦女K已經再婚，在現任丈夫的抵制下，不敢貿然接手照顧，唯有同樣再將女兒“嫁”給一名高齡單身男性親戚家里幫忙照顧，而在這個新家里女兒更要面對惡劣的居住環境和可預見的性生活危機。婦女K認為這是一個無奈之舉，之前試過將女兒送往精神病康復醫院，但由于高昂的治療費用以及其眼中非人性化的治療，她還是把女兒接回來。嘗試尋求社區居委會委的幫忙，鏈接了一些資源，有免費的精神科藥品、殘疾補貼以及工療站的床位，但又因為工療站的托管床位供不應求，未能入住，不能解決最迫切的安置問題，最終女兒不能得益于社區照顧，只能被安排寄人籬下。

在這個案例中，父親由于不愿意承擔照顧的責任，所以選擇了放任、無視女婿及其家人對患病女兒人權的侵犯，母親則是因為急于處理女兒的安置問題，缺乏對安置方案細致、有效的考慮，以“許配”為條件直接送到一名關系疏離的男親戚家中，忽視女兒可能在其中存在的危機。加上對醫院治療方法的不信任、對治療經費的考慮以及社區照顧資源的不足，求助屢屢碰壁，更加強化了這個媽媽將女兒寄人籬下的意向，為了女兒的生存只能放寬對惡劣的生存環境和預估危機的容忍。在這個案例中媽媽所展現的無奈一方面與自身的社會角色沖突有關，但另一方面卻讓人反思現階段的以醫院治療、家庭照顧為主要內容的精神病患者傳統的照護體系出現了問題，其中一個值得思考的問題是當兩者之間呈現出互相支持、聯動不足的情況，“沒錢治病療養、沒人照顧”的精神病人面對著種種危機，然而跟患者及患者家屬密切聯系的社區卻未能起到作用，從這個案例可以反映現行社區精神衛生服務體系所存在的問題。

一、社區精神衛生服務體系存在的問題

（一）社區精神衛生服務體系資源不足

目前社區精神衛生服務基本是三種情況： 第一種是社區有固定場所，設有床位，配備精神科醫生、護士、心理咨詢師以及上門家訪等； 第二種是社區有固定場所，沒有床位，由精神病院派醫生、護士定期到社區為病人提供治療、康復指導； 第三種是絕大部分地區還沒有開展社區精神衛生服務，患者只能到醫院接受治療。而上述的案例所在地區，首先并沒有專門的精神病醫院，只能在社區醫院就醫，領取一些具有普遍療效但缺乏針對性的精神科藥物，對于病情較重的精神病患者治療效果較低，多數以控制為主，也沒有專門的床位和醫生護士。另外，雖然社區里的工療站有護理床位，供不應求之余只有托管的功能，精神病患者難以達到康復的效果。

（二）“重治療、輕康復”的理念下導致社區功能弱化

我國精神健康服務模式很長一段時間依然以“醫院治療+家庭照顧”模式為主體，不論社會管理者、醫護人員還是家庭的照顧者較多關注的是精神病患者個人的生理、心理功能的恢復，或者往家庭倫理道德的方向去強調家庭的照顧義務與責任，較少關注患者的社會福利與權利。隨著社會的發展，雖然逐步建立 “精神病醫院-社區-家庭”的精神病患者防治康復模式，已成為大家的共識，但由于政府與社會大眾在觀念、認識上對精神病患者社區照顧的期望和作用具有差異性，所以對社區這一環節如何定位，賦予什么功能，起到多大作用等還不明確，精神病患者家屬對于社區能夠提供的服務知之甚少。并且在傳統的照護觀念下，我國施行的殘疾補貼、工療站照管等政策，是家屬較為熟悉的，多數是基于對家庭照顧的支持和鼓勵，但之于功能上的補充、專業服務上的支援實質較少。

（三）關于精神病人的緊急幫扶和社會需求的滿足措施缺乏

現行的社區精神衛生服務面向精神病患者及家屬的服務范圍較窄，如上文提到的基礎的醫療防治服務、經濟支援以及社區托管等，而實際上精神病患者遭遇一些突發的變故，如家人施虐受傷、疏忽或故意不照顧而導致流浪等，如果沒有“知情者”發現告知，社區根本難以發現和給予幫助。另外，從精神康復和復原的視角來說，精神病患者通過復原生命的意義和能力的重整，依然可以重入社區過上有意義的生活，但現有的服務關注點更多是如何讓減少精神病患者可能對社區的影響，以“控制”為主，所以對于患者復原的投入與成效較少。而且有些危重、緊急的情況并非社區可以或者能夠插手處理的，可能需要一些專業的、權威的資源介入處理。

二、建議

針對上述問題，從實施機制和對現在的社區精神健康服務提出一些建議：

（一）打造一個綜合性的社區精神健康服務體系，兼有管理、治療、護理、康復、監督等功能

繼續發展和優化以社區為中心的“醫院-社區-家庭”治療康復聯動服務模式，厘清三方在精神病患者照顧方面的義務和責任，在相互支持下共同承擔對患者的管理、治療、護理、康復和監督等功能。一方面在現有社區部門發揮基本救濟的作用下，落實建立社區專門的社區精神健康服務中心或服務項目，引入社工服務和醫護服務等資源強化服務的專業性，并促進社區與患者家庭、轄區專科醫院和綜合醫院的合作關系，對精神病人進行綜合的管理和協助其康復。另一方面，可以有更多的資源履行護理和監督的作用，為社區提供建檔、隨訪和個案管理等服務，并監察家庭環境、社區環境和工作環境等對患者康復的影響，及時介入一些危機的情況。

（二）從法律和社會政策方面保障精神病患者在社區生活的合法權益

社區精神健康服務涉及到多個領域，是一項復雜的社會化系統工程，要真正落實到社區需要得到法律與社會政策的規范性支持，即通過法規、制度明確各部門，例如精神病醫院、街道民政、社區居委會、社區服務中心等的權責，形成以政府為主導，各部門配合，精神病醫院與各部門的工作協調和聯動機制，共同做好精神疾病的社區管理。我國于2013年實施的《精神衛生法》，是一部規范精神障礙患者治療、保障精神障礙患者權益和促進精神障礙者康復的法律，是對精神病患者多方面保障的法律，還有2016年實施的《反家庭暴力法》，使得精神病患者家庭暴力、疏忽照顧的情況得以抑制，但患者運用法律保障自身的權益多數離不開家庭與社區的協助，為此社區精神健康服務人員既要推動精神病患者權益保障的法律和政策，還要提升患者與家屬的相關法律意識。

（三）轉變服務的理念，從復原的視角建立社區精神健康服務體系

葉錦成老師在《精神醫療社會工作——信念、理論和實踐》一書中提到復原的理念，即社區精神健康服務中應通過不同的手法、政策和服務，令精神病患者及其家屬能與其他社會人士一樣，享受同等的自我決定能力、福利、公平以及資源分配式的公義。精神病人康復工作的重點，從以生理和心理為主導的康復轉向生理、心理和社會全面的康復。使精神病患者不再只背負“問題人”的身份接受治療，而是使其接納自己的實際情況、能力，可以回歸正常社區生活，并以此作為不斷復原的動力，享有平等的社會資源，滿足其成長發展、正常社交、社區支持等方面的需求，通過社會服務對患者本身進行充權，也會使其家庭也能感受到支持和希望。就像上述的例子，如果有充足的資源和健全的體系對治療和復原的需求進行綜合介入，作為照顧者的媽媽就不會因為無助而將其轉移到另一個危機中。

三、結語

綜上所述，社區精神健康服務體系的建立可以從一種多元化的角度出發，一方面在一定程度上能聯動多種社區資源、系統資源對精神病患者提供適當的照護。另一方面關注精神病患者以及家屬的多元化需求，尤其是社會化需求，以一種更積極的復原視角改變他們對現實的悲觀與無助，從而減少病者及其家庭的危機。

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