贛南地區高脂血癥性胰腺炎和膽源性胰腺炎的臨床特征分析

葉艷清 曾斌 徐國峰 謝云 廖躍光

[摘要]目的 通過對比分析贛南地區高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）與急性膽源性胰腺炎（ABP）的臨床特點，提高對HLAP的診療水平。方法 選取贛南醫學院第一附屬醫院2013年1月～2016年12月收治的189例急性胰腺炎患者，按照病因分為ABP組和HLAP組，按照病情程度分為輕癥急性胰腺炎（MAP）組、中度重癥和重癥急性胰腺炎（MSAP+SAP）組，并比較各組間人口統計學特征及入院后生化指標的差異。結果 ABP組的平均年齡高于HLAP組，差異有統計學意義（P<0.01）；HLAP組男性比例、中重癥胰腺炎比例均高于ABP組，差異有統計學意義（P<0.01）；HLAP患者TG、血糖和D-二聚體均高于ABP組，差異有統計學意義（P<0.01）；ABP組患者血淀粉酶、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和膽紅素均高于HLAP組，差異有統計學意義（P<0.01）。結論 HLAP的發病年齡較低，男性多見，且病情重，容易發展為重癥胰腺炎。

[關鍵詞]急性胰腺炎；高脂血癥；膽源性；臨床特征

[中圖分類號] R576 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（b）-0057-03

[Abstract] Objective To compare the clinical features of patients with hyperlipidemia pancreatitis （HLAP） and patients with biliary pancreatitis（ABP） in Gannan Area， and improve the diagnosis and treatment of HLAP. Methods A retrospective analysis of 189 patients with AP from January 2013 to December 2016 in the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College was performed. AP patients were divided into ABP group and HLAP group according to the etiology. The patients were divided into mild acute pancreatitis subgroup and moderately severe acute pancreatitis（MAP） or severe acute pancreatitis subgroup （MSAP+SAP） according to the severity classification. The differences of Demographic characteristics and biochemical indexes between two groups were compared. Results The average age of the ABP group was higher than that in the HLAP group， the difference was statistically significant （P<0.01）. The ratios of male and moderate or severe pancreatitis in HLAP group were more than that in the ABP group， the differences were statistically significant （P<0.01）. The level of TG， glucose and D-dimer in HLAP group were higher than those in the ABP group， the differences were statistically significant （P<0.01）. The plasma levels of AMS， ALT and bilirubin in ABP group were higher than those in the HLAP group， the differences were statistically significant （P<0.01）. Conclusion The hyperlipidemia pancreatitis mostly occur in lower age， and it more occur in male. The HLAP patients always more severe and easier develop to serve acute pancreatitis.

[Key words] Acute pancreatitis； Hyperlipidemias； Biliary； Clinical features

急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺自身消化導致局部炎癥反應為主，并可伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，是消化內科常見病，也是一種急腹癥[1]。AP的病因主要有膽管疾病、高脂血癥、酒精、內分泌、手術外傷等[2]。不同國家和地區AP病因構成比例不同。在我國，膽管疾病仍是導致AP最常見的病因。近年來，隨著生活水平的提高，飲食結構及飲食習慣的改變，酒精性胰腺炎及高脂血癥性胰腺炎（HLAP）明顯增加[3]。另一方面，人們的健康意識增強，許多膽管疾病如膽石癥得到及時的干預，特別是高脂血癥已成為AP和復發性胰腺炎的高危因素，其發病率在逐年上升，越來越受到臨床工作者的重視。

膽源性胰腺炎（ABP）發病機制為膽管梗阻導致胰管高壓，進而誘發急性胰腺炎[4]。而HLAP與ABP發病機制不同，HLAP是由于三酰甘油及代謝產物對胰腺造成損傷。大多數AP患者為輕癥并且有自限性，但也有20%～30%患者需要住院治療，甚至部分病情危重，病死率高[5]。本研究旨在通過ABP及HLAP的臨床特點的差異，加強AP的病因診斷，以進行合理治療。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2016年12月在我院住院診斷明確的189例AP患者的資料，其中ABP組126例，HLAP組63例。所有患者均符合2013年中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的《中國急性胰腺炎診治指南》標準[6]。所有研究均征得患者知情同意，并通過醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2納入及排除標準

納入標準：HLAP診斷標準。具有AP的臨床和影像學表現，入院時血三酰甘油（TG）>11.3 mmol/L或TG濃度為5.65～11.3 mmol/L，且血清呈乳糜狀者，且排除其他AP的常見病因[7]。ABP的診斷標準：符合AP的診斷，腹部B超或CT掃描、MRI或經內鏡逆行胰膽管造影術發現膽管結石、肝功能有關指標如轉氨酶或膽紅素異常[8]。排除標準：發病48 h內未進行血脂檢測，伴有膽石癥、膽道蛔蟲等膽系疾病的HLAP患者。

1.3方法

所有患者入院后均完善血分析、急診生化、血糖、影像學等相關檢查，次日再采集晨空腹血液，提取血清進行相關生化指標檢測。所有患者入院后均按照我國AP診治指南進行規范化治療，非手術治療包括禁食、胃腸減壓、鎮痛、抑酸和抑制胰液分泌、液體復蘇、保護器官功能及營養支持、抗炎治療，手術治療主要包括針對胰腺局部并發癥繼發感染或產生壓迫癥狀如消化道梗阻、膽管梗阻等。

1.4觀察指標

包括一般資料及生化指標二部分。一般資料有年齡、性別等；生化指標包括血糖、D-二聚體、TG、淀粉酶（AMS）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、膽紅素等。所有研究數據檢測試劑盒均采用美康生物科技股份有限公司和羅氏診斷產品（上海）有限公司的試劑。

1.5統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組年齡及性別比例的比較

ABP組的平均年齡明顯高于HLAP，差異有統計學意義（P<0.01）；HLAP組男性比例明顯高于ABP組，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組生化指標的比較

HLAP組的血TG、血糖、D-二聚體明顯高于ABP組，差異有統計學意義（P<0.01）；ABP組血AMS、ALT、膽紅素高于HLAP組，差異有統計學意義（P<0.01）（表2）。

2.3中度重癥及重癥胰腺炎發生率的比較

HLAP組發生MSAP及SAP共23例，占比36.6%，ABP組發生MSAP及SAP共25例，占比19.9%，HLAP組發生中度及重癥胰腺炎明顯高于ABP組，差異有統計學意義（P<0.01）（表3）。

3討論

近年來，AP的病因構成發生明顯變化，其中HLAP所占比例逐年升高，HLAP占全部AP病因構成比的1%～38%，本研究列個顯示，HLAP占同期AP的25.6%，中位年齡為39.95歲，其中男性占比為71.4%，與有關的研究報道一致[9]。HLAP的發病機制目前還不是十分清楚，目前認為可能與血清中的乳糜顆粒或TG損傷胰腺，但具體機制仍不明確，主要有以下幾種理論：①乳糜顆粒或TG被水解后釋放大量游離脂肪酸，游離脂肪酸與鈣離子結合，引起胰腺毛細血管損傷或微血栓形成堵塞微血管，導致胰腺中的血液循環異常，組織得不到充足的血液供應出現壞死；②通常情況下存在胰腺內或四周的TG會被胰脂肪酶水解成游離的脂肪酸，這時會有清蛋白結合這些游離的脂肪酸，但是當游離脂肪酸量超過能結合的清蛋白量時過多的游離脂肪酸就會損傷胰腺泡細胞還有血管內皮細胞；③胰蛋白酶原被激活，當患者發生AP時，游離脂肪酸增多會刺激機體產生更多的蛋白酶原，這樣會加重對胰腺泡細胞的損傷[10]。

本研究結果顯示，HLAP發病明顯較ABP年輕，同時男性占比多，提示HLAP與生活習慣有關。與ABP比較，HLAP的血清AMS多數正常或僅輕度升高，但卻更容易進展為MSAP或SAP，常伴有ARDS、ARF或MODS等嚴重并發癥，治療時間及花費明顯增加[11]。本研究結果還顯示，HLAP組血糖及TG明顯高于ABP組，提示HLAP與高血糖及高TG關系密切，提示“三高”患者或代謝綜合征患者是HLAP的高危因素[12]。

血清AMS無明顯升高是HLAP的另一個特點，這與已有的報道一致。目前認為可能與高TG影響體外檢測AMS的結果有關。研究還發現HLAP經治療后，血TG可快速下降甚至達到正常值，因而AP發病時及時檢測血脂對病因診斷具有重要意義[13]。新近研究提示，D-二聚體水平與AP的病情輕重成正相關[14]，本研究也提示，HLAP組血漿D-二聚體水平明顯高于ABP組；同時與HLAP組比較，ABP組的肝功能損害指標如轉氨酶及膽紅素升高明顯，這與ABP常有合并膽管梗阻導致膽汁淤積性肝炎有關[15]。

綜上所述，HLAP有以下幾個方面特點：①男性多見、年齡趨于年輕化、多合并肥胖或代謝綜合征；②血脂顯著升高，特別是血清TG水平，且水平越高，預后越差； ③血清AMS升高不明顯；④容易轉化成重癥胰腺炎。因此，臨床上發現不明原因腹痛且合并肥胖的患者時，盡管血清AMS不高，也要注意有無AP，不要誤診誤治。一旦診斷為HLAP，要引起重視，避免病情進展為重癥胰腺炎。

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