腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療成人腹股溝疝18例臨床體會

肖仲賢 于杰 龔海軍 李順凱

[摘要] 目的 探討腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（laparoscopic transabdominal preperitoneal repair，TAPP）在臨床應用中的可行性、安全性、實用性及操作簡便性。 方法 回顧性分析2015年7月～2017年12月我院普通外科開展腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP）18例的病例資料，分析其安全性與技術可行性，觀察患者的相關手術指標及術后并發癥情況。 結果 本組18例患者術中全部采用“七步法”操作順序及相關要領完成手術，手術時間（75.5±13.2）min、術中出血量（25.7±10.3）mL、術后下床活動時間（14.6±3.5）h，術后住院時間（3.5±1.5）d，無因術后切口疼痛需使用止疼藥物病例，術后采用可吸收線皮內縫合切口，無需拆線，美觀滿意度可，無陰囊血腫、切口感染及使用抗生素病例，無補片排異、腸粘連梗阻等其他并發癥發生，術后隨訪3個月～2年無復發病例及其他嚴重并發癥發生。 結論 腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP）解剖清晰，操作簡單，具有臨床操作可行性、安全性等優點，值得推廣。

[關鍵詞] 經腹腹膜前疝修補術；腹腔鏡；七步法；腹股溝疝

[中圖分類號] R656.21 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）27-0042-03

[Abstract] Objective To investigate the feasibility， safety， practicability and ease of operation of laparoscopic transabdominal preperitoneal repair（TAPP） in clinical application. Methods The clinical data of 18 cases of laparoscopic peritoneal anterior hernia repair（TAPP） performed by General Surgery of Lincang People's Hospital from July 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed. The safety and technical feasibility was analyzed. The relevant surgical indicators and postoperative complications of the patients were observed. Results All the 18 patients in the group underwent the "seven-step" procedure and related procedures to complete the operation. The operation time was（75.5±13.2）min， the intraoperative blood loss was （25.7±10.3）mL， and the postoperative outpatient activity time was （14.6±3.5）h， and postoperative hospital stay was （3.5±1.5）d. There was no case of pain medication cased by postoperative incision pain. After the operation， the intradermal suture incision was used without need of suture removal. The aesthetic satisfaction was good， and there was no case of scrotal hematoma， incision infection or antibiotic use. No other complications such as patch rejection， intestinal adhesion obstruction occurred. No recurrence cases and other serious complications occurred after 3 months to 2 years of follow-up. Conclusion Laparoscopic transperitoneal anterior hernia repair（TAPP） has clinical operation feasibility， safety and other advantages， with clear anatomy and simple operation. It is worth promoting.

[Key words] Transperitoneal anterior hernia repair； Laparoscopy； Seven-step method； Inguinal hernia

腹股溝疝是由于腹壁薄弱、腹內壓升高導致的腹腔內容物從腹壁膨出，是普通外科常見疾病，施行疝修補術為首選治療方法[1]。近年來，隨著微創設備的日新月異及操作技術的日益成熟，腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP）對腹股溝疝的治療逐漸被外科醫生接受并推廣[2]，臨滄市人民醫院普通外科自2015年7月～2017年12月獨立完成腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP）18例，臨床效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年7月～2017年12月期間接診并行 TAPP 的腹股溝疝患者18例，均為男性病例，年齡29～78歲，平均（54±14）歲，斜疝與直疝分別有7 例、11例，單側疝與雙側疝分別有14例、4例，無復發疝病例，本組病例符合《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》診斷標準[3]，術前常規行腹股溝區B超、胸部CT、心電圖及相關抽血檢查，明確疝大小，排外手術禁忌證。選擇標準：能耐受全身麻醉、無腹腔鏡手術禁忌證者。排除如腹腔內感染、腹膜炎、下腹部腹腔粘連、腹腔積液、凝血功能障礙、嵌頓疝、嚴重心肺疾病、嚴重肝腎功能障礙等患者[4]。

1.2手術方法

對患者施行全麻，保持患者頭低腳高體位，常規消毒、鋪巾。

于臍窩下緣做一長約1 cm弧形切口，提起腹壁，用10 mm穿刺器穿刺成功后，接上氣腹機充氣，維持腹內壓13～15 mmHg，作為觀察孔將腹腔鏡置入，檢查穿刺點周圍無出血及損傷，在直視下行患側腹直肌外側緣平臍位置及對側腹直肌外側緣偏下方各點穿刺，在腔鏡下觀察兩處穿刺點與操作部位連線之間大約呈60°夾角，置入5 mm套管，插入操作器械，觀察疝的部位、大小、有無疝內容物及有無對側隱匿疝，辨別腹膜皺襞；在疝環上方2 cm位置將腹膜橫行切開，跨越腹壁下血管時需注意避免誤傷出血，向外至髂前上棘，向內不要超過臍內側皺襞。分離疝囊內側恥骨后膀胱間隙（Retzius間隙），外側腹股溝腹膜前間隙（Bogros間隙）。解剖標志為Cooper韌帶、恥骨聯合、髂恥束。提起疝囊，向疝囊遠側分離，避免損傷輸精管及精索（女性為子宮圓韌帶），盡可能完整分離疝囊，若疝囊過大或與周圍組織粘連緊密，選擇合適位置離斷，但要注意避免損傷精索血管與輸精管（女性為子宮圓韌帶）。將疝囊與精索血管與輸精管（女性為子宮圓韌帶）分離5～6 cm，達到去腹膜化，此時可看到疼痛三角和危險三角（Doom三角），選用10 cm×15 cm 補片，完整覆蓋肌恥骨孔的3個可能存在的缺損，醫用膠固定疝補片，補片上方要覆蓋聯合肌腱約2 cm，外側要至髂前上棘，內側覆蓋腹直肌和恥骨結節并超過中線，下方內側要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上[5]。可吸收線連續縫合關閉腹膜，確保補片完全置于腹膜外，拔掉穿刺孔，檢查有無出血。緩慢放氣讓補片與腹壁貼緊。

具體操作總結為以下七步驟：第一步，觀察孔和操作孔位置選擇及套管的放置；第二步，選擇腹膜切口位置及切開范圍；第三步；分離疝囊內側Retzius間隙、外側Bogros間隙；第四步，盡可能完整分離疝囊；第五步，精索去腹膜化；第六步，放置補片與固定；第七步，縫合腹膜及拔除套管，關閉穿刺孔[6]。操作要點在于：兩個操作孔與操作部位連線的夾角以60°為宜；辨清解剖結構，避免損傷重要血管、神經以及輸精管；分離層次準確、分離范圍足夠；補片需要足夠大，確保補片展平，且完整覆蓋恥骨肌孔，避免補片卷曲移位。盡量避免分離過程中腹膜破損，保持腹膜完整，以便容易最終完全閉合腹膜；拔出套管后需仔細止血、認真縫合，避免術后出血、套管口疝發生。

2結果

本組18例患者，術中全部采用上述“七步法”操作順序及相關要領完成手術，手術時間（75.5±13.2）min，術中出血量（25.7±10.3）mL，術后下床活動時間（14.6±3.5）h，術后住院時間（3.5±1.5）d，無因術后切口疼痛需使用止疼藥物病例，術后采用可吸收線皮內縫合切口，無需拆線，美觀滿意度可，無陰囊血腫、切口感染及使用抗生素病例，術后隨訪3個月～2年無復發病例，無補片排異、腸粘連梗阻等其他并發癥發生。

3討論

腹外疝十分常見，其中腹股溝疝發生概率最高，眾所周知，手術是惟一能夠治愈腹股溝疝的方法[7]。對于腹股溝疝的治療，目前還未形成“金標準”術式，Lichtenstein手術、經腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）和完全腹膜外疝修補術（TEP）選用人工合成材料修補缺損區域，若患者病情不允許采取上述術式，則需要應用Shouldice、Bassinni和Stoppa等手術方法。每種術式均有優缺點以及適應范圍，在選擇具體術式時必須遵循手術規范化為前提，最大程度使患者獲益[8]。

與傳統開放術式相比，TAPP具有以下優勢[9]：（1）術野清晰，操作空間大，可及時發現和處理隱匿性疝；（2）對雙側疝患者可不用另取切口，對采取開放術式后復發患者可避免從原切口進入，簡化手術，避免因開放式手術導致的腹股溝區神經和血管損傷[10]；（3）手術切口小，術后恢復快；（4）TAPP的優點除復發率低以外，術后疼痛與感染的發生率顯著低于開放手術。手術部位感染和術后疼痛是外科手術后常見并發癥[11]，無張力疝修補術術中存在體內人工材料植入，一旦發生感染，標準處理措施是取出植入物，甚至需開放感染部位去除感染灶，恢復過程將十分痛苦、緩慢，且因植入的人工材料價格高昂，對患者造成生理、心理影響同時還將增加不小的經濟負擔，是造成術后醫患關系緊張甚至醫療糾紛的重要誘因，TAPP術式手術切口完全避開了會陰區，皮膚清潔度相對較好，加之切口小，不常規放置引流管，采用可吸收線皮內縫合皮膚，術后無一例發生切口感染、脂肪液化，無一例患者住院期間使用抗生素，符合圍術期預防應用抗生素指南和全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案的相關要求；對于術后疼痛，尤其是慢性疼痛，因發生率高、處理困難、預后不佳，是疝修補術后嚴重并發癥之一，TAPP術式術后未增加組織張力，避免過度牽拉引起術后疼痛不適，相比于傳統疝修補疝，術后下床活動時間早，因補片完全置于腹膜前，腹股溝區異物感較輕，對異物植入后身體所需的適應時間短。術中免釘合，避免了釘合過程中損傷神經或對神經走行區造成壓迫而導致長期慢性疼痛。由于補片足夠大，較小的疝缺損一般無需固定[12]，疝環較大的患者采取醫用膠固定，降低神經損傷的幾率，避免采用疝釘槍以螺旋釘固定，可有效防止神經損傷，減少術后疼痛，本組病例中18例患者術中均使用醫用膠固定補片[13]，術后效果滿意。

TAPP缺點是：（1）手術相對復雜，需要更長時間的學習曲線，但相比于TEP，TAPP具有更好的手術視野，更容易學習與實施[14]。“七步法”為TAPP先行者通過大量手術數據總結分析得出，其有效性、可操作性已得到肯定，并已推廣應用，通過按照“七步法”程序化操作，使得TAPP操作要領能夠更快的被初學者學習掌握，因其更加具有可重復性，能夠通過不斷重復操作，使得術者能夠逐漸把握操作細節，每一步操作熟練后，能夠有效提高手術操作效率，縮短手術時間，減少術中出血，保證補片放置平整、到位，避免術后補片移位、疝復發；（2）與傳統手術相比，TAPP手術費用、麻醉費用高，對醫療器械要求高，病人住院總花費偏高[15]。

綜上所述，隨著人們生活水平提高，生活節奏加快，患者對手術創傷小、術后恢復快、手術效果確切的手術方式更容易接受，微創手術能夠滿足患者上述診療需求。相較于傳統開放手術，微創手術需要更長的手術學習周期，術者要求有腹腔鏡操作基礎，但是通過不斷交流學習、經驗總結，比如推廣學習“TAPP”“七步法”操作，使得新開展該術式的地方醫院醫師的操作水平能夠得到快速提高，在手術時間、術中出血量、術后切口疼痛、陰囊血腫發生率、切口感染率、術后住院時間等方面指標甚至優于傳統開放手術；另外，因為醫療器械、材料價格昂貴，可能導致患者住院費用偏高，但是通過縮短住院時間，使得患者能夠盡快回歸正常工作、學習、生活，反而能夠創造更多經濟及社會效益，雖然手術成本增加，但總體耗費的社會成本反而降低。規范化的手術操作，能夠使腹腔鏡疝修補術取得更好的療效，并得到更廣泛的普及和推廣[16]。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-05-25）