納米碳示蹤在甲狀腺癌中央區淋巴清掃及術中辨別旁腺臨床應用價值

羅文政 周何強 徐華

[摘要] 目的 研究甲狀腺癌中央區清掃術中應用納米碳示蹤淋巴同時負顯影辨識旁腺。 方法 回顧性分析2012年6月～2016年6月江西省腫瘤醫院收治的62例分化型甲狀腺癌患者，患者隨機分為試驗組（30例）與對照組（32例）。試驗組術中在甲狀腺內注射納米碳，15 min后行甲狀腺葉切除加同側Ⅵ區淋巴清掃術，對照組直接行Ⅵ區淋巴清掃術。比較兩組淋巴結清掃數目、淋巴結轉移情況及甲狀旁腺損傷情況。 結果 對照組和實驗組分別清掃中央區淋巴結177枚和226枚。對照組為2～8枚/例、平均（5.53±1.28）枚/例，實驗組為2～18枚/例、平均（7.53±2.12）枚/例，多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組30例其中13例有淋巴轉移，陽性淋巴結數為41枚；對照組32例中12例有淋巴結陽性，陽性淋巴結數37枚，對照組的中央區淋巴結轉移率為 37.50%，與實驗組（43.33%）相比差異無統計學意義（P=0.638）。實驗組有2例各找到甲狀旁腺1枚，對照組有9例找到旁腺組織各1枚，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 納米碳術中應用能清晰使中央區淋巴結黑染，而甲狀旁腺顏色正常無黑染。利于中央區淋巴結徹底清掃的同時保留旁腺，從而避免旁腺損傷導致的肢體麻木及抽搐等并發癥。

[關鍵詞] 甲狀腺癌；淋巴清掃；保護旁腺；納米碳

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）27-0025-04

[Abstract] Objective To study the application of nano-carbon tracer lymph nodes in the lymph nodes dissection in the central region of thyroid cancer and to differentiate the parathyroid with negative development. Methods 62 patients with differentiated thyroid cancer who were admitted to Jiangxi Provincial Cancer Hospital from June 2012 to June 2016 were retrospectively analyzed. Patients were randomly divided into the experimental group （30 cases） and the control group（32 cases）. In the experimental group， nano-carbon was injected in the thyroid cancer during the surgery. After 15 minutes， thyroidectomy and ipsilateral lymph nodes dissection in the Ⅵ area were performed. The control group was directly given lymph nodes dissection in the Ⅵ area. The number of dissected lymph nodes， lymph node metastasis and parathyroid injury were compared between the two groups. Results There were 177 and 226 dissected lymph nodes in the central region in the control group and the experimental group respectively.The control group was 2 to 8 lymph nodes/cases and（5.53±1.28） lymph nodes/cases.The experimental group was 2 to 18 lymph nodes/case，（7.53±2.12） lymph nodes/case， more than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Of the 30 patients in the experimental group， 13 had lymphatic metastasis. The number of positive lymph nodes was 41； of the 32 patients in the control group，12 were positive for lymph nodes. The number of positive lymph nodes was 37.The central lymph node metastasis rate in the control group was 37.50%.There was no statistically significant difference compared with the experimental group （43.33%）（P=0.638）. In the experimental group， a parathyroid gland was found in each of the two cases. In the control group， a parathyroid tissue was found in 9 cases，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of nano-carbon can clearly distinguish the lymph nodes in the central region from black staining， while the parathyroid glands are normal without black staining. It is beneficial to preserving the parathyroids while the lymph nodes in the central region are thoroughly dissected， thus avoiding complications such as limb numbness and convulsion caused by parathyroid injury.

[Key words] Thyroid cancer； Lymph nodes dissection； Protection of parathyroid； Nano-carbon

甲狀腺癌屬頭頸部惡性腫瘤常見病，甲狀腺葉切除加頸清掃術是甲狀腺癌頸轉移的常規術式，中央區淋巴結的清掃及甲狀腺葉的切除都容易損傷甲狀旁腺，且術中因擔心喉返神經及旁腺損傷導致清掃不徹底，多項研究表明納米碳示蹤可以負顯影保護旁腺并顯示微小淋巴結[1-2]。本文介紹術中納米碳示蹤黑染顯示淋巴結并保護甲狀旁腺的治療體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

62例分化型甲狀腺癌患者隨機分為試驗組（n=30）與對照組（n=32）。所有患者術前均行甲狀腺彩超和（或）頸部CT檢查證實為甲狀腺實質性結節，術中快速冰凍切片病理學檢查證實為甲狀腺乳頭狀癌，術中32例未使用納米碳（對照組），30例患者使用納米碳淋巴示蹤劑（實驗組）。對照組中男21例，女11例，年齡44～73歲，平均（54.12±6.73）歲，腫瘤0.5～2.2 cm，平均（1.03±0.24）cm，其中7例患者有甲狀腺癌家族史。觀察組中男18例，女12例，年齡40～72歲，平均（55.06±6.27）歲，腫瘤0.5～2.4 cm，平均（1.09±0.33）cm，其中6例患者有甲狀腺癌家族史。兩組患者的性別、年齡、腫瘤大小和家族史比較，無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行甲狀腺葉切除加峽部及部分患者對側腺葉部分切除術、均行中央區（Ⅵ區）淋巴結清掃。試驗組術中在甲狀腺內注射納米碳，15 min后行甲狀腺葉切除加同側Ⅵ區淋巴清掃術，對照組直接行Ⅵ區淋巴清掃術。比較兩組淋巴結清掃數目、淋巴結轉移情況及甲狀旁腺損傷情況。

分離頸前肌群，暴露甲狀腺的前面，側后方暫不分離，以避免周圍淋巴管網的破壞，腫瘤位于甲狀腺表面則在甲狀腺病灶周圍取2～3點將納米碳混懸液注入甲狀腺內，每點注入0.1～0.2 mL，注入時回抽確認未注入血管內；腫瘤位于甲狀腺內靠甲狀腺背端者則于甲狀腺上中下極3點注入納米碳，每點注入0.2 mL，15 min淋巴結黑染后行甲狀腺手術。原發灶治療為甲狀腺腺葉加峽部及部分患者對側腺體部分切除，保證切緣距充足。原發灶切除后，患者均常規探查中央區氣管前及病灶側氣管食管溝，仔細解剖保護喉返神經，行頸淋巴清掃術，旁腺分離保護。

1.3 觀察指標[3]

觀察兩組患者術中淋巴結清掃數量、轉移數量、示蹤淋巴結黑染數量、淋巴結清掃數量以及甲狀旁腺損傷數量。觀察兩組患者發生聲音嘶啞、呼吸困難、出血、乳糜漏、手術麻木抽搐等不良反應發生情況。觀察兩組患者手術前及術后3 d的血清鈣和甲狀旁腺激素變化情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2校驗，P>0.05為差異無統計學意義，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后病理情況比較

常規病理檢查提示：對照組和實驗組清掃Ⅵ區淋巴結分別為177枚和226枚。對照組2～8枚/例、平均（5.53±1.28）枚/例，實驗組為2～18枚/例、平均（7.53±2.12）枚/例，多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組30例中13例有淋巴轉移，陽性淋巴結數為41枚；對照組32例中12例有淋巴結陽性，陽性淋巴結數為37枚，對照組的中央區淋巴結轉移率為37.50%，與實驗組（43.33%）相比，差異無統計學意義（P=0.835）。實驗組有2例各找到甲狀旁腺1枚，對照組有9例找到旁腺組織各1枚，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。納米碳示蹤在甲狀腺癌術中顯示情況見圖1。

2.2 兩組患者術后并發癥比較

62例患者手術順利，術中冰凍及常規病理證實均為甲狀腺乳頭狀癌。術后恢復良好無死亡，12例有上肢及口唇一過性麻木感，補鈣治療后可好轉，8例術區積血積液。11例術后有輕度聲嘶感。

2.3 兩組患者手術前后血清鈣和甲狀旁腺激素變化情況比較

兩組患者治療前血清鈣、甲狀旁腺激素水平無明顯差異，治療后試驗組各項指標水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來，甲狀腺癌是發病率上升較快的惡性腫瘤之一，在中國女性惡性腫瘤居第4位[4]，而在韓國，甲狀腺癌發病率已高居女性惡性腫瘤第1位[5]。甲狀旁腺功能低下及部分患者術后淋巴轉移復發依然是甲狀腺外科醫生需要進一步解決的問題，尤其是永久性甲狀旁腺功能受損對患者的生存質量造成嚴重影響，一直困擾臨床醫生并造成一定的心理壓力[6]。有文獻報道[7]，離體甲狀旁腺保存在4℃生理鹽水中，盡可能在30 min內完成自體移植可保留其功能。但諸多旁腺術中不易辨認，誤切于標本中無法識別[8]。對于甲狀腺乳頭狀癌CN0患者，如年齡>45歲，腫瘤直徑>1 cm，腺體外侵，腫瘤分期T3～T4及BRAFV600E突變者仍有必要行預防性中央區淋巴結清掃術[9]。

甲狀腺癌CN0患者需行中央區清掃，而甲狀腺癌CN+患者該區常規轉移，且嚴重者旁腺和腫大淋巴結粘連分離困難，即使有經驗的頭頸外科醫生術中也不易辨別，另外對CNO患者該區旁腺不易與微小轉移淋巴結辨識區分，納米碳的應用對有經驗的頭頸外科醫生來說能清掃更多的淋巴結的情況下保護辨識旁腺，對經驗不多的基層醫生來說，納米碳的應用能幫助他們盡可能規范地行甲狀腺癌手術（基層醫生常常因解剖不熟，行甲狀腺癌手術一般是對腫瘤剜除或及淋巴結單個摘除送檢）[10-11]。本課題應用納米碳在甲狀腺癌術中注射標記黑染中央區淋巴結、旁腺不被黑染的特性來負顯影辨識甲狀旁腺，由于絕大多數甲狀旁腺位于甲狀腺邊緣，但不接納淋巴回流，而納米碳注入后只進入淋巴系統而不進入血液系統，所以，在甲狀腺內注入納米碳后，甲狀腺及周圍引流區域淋巴管及淋巴結會黑染，而甲狀旁腺仍保持原態，這樣染色變黑的周圍淋巴結容易和原色的旁腺區分辨識。目前納米碳在其他惡性腫瘤如口腔癌、子宮頸癌、乳腺癌、胃結腸癌等疾病中也廣泛使用[12]，多種惡性腫瘤手術中應用納米碳表明該試劑對于淋巴結示蹤效果佳，且使用簡便。

納米碳注入到腫瘤周圍組織后，被巨噬細胞迅速吞噬，可滯留、集聚或轉移至淋巴結，導致淋巴結變黑染，實現淋巴結的示蹤目的[13]。另外納米碳因為不易進入毛細血管，避免了如亞甲藍等易致其他周圍組織被染色的缺陷，納米碳的使用使旁腺、喉返神經及甲狀腺的血管均未被染色，因此不會對喉返神經及旁腺的辨識造成影響[14]。本研究表明實驗組有2例甲狀旁腺損傷，對照組有9例甲狀旁腺損傷，兩組差異有統計學意義。本研究的病理學結果證實，對照組和實驗組分別清掃中央區淋巴結177枚和226枚。對照組為2～8枚/例、（5.53±1.28）枚/例，實驗組為2～18枚/例、（7.53±2.12）枚/例，多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組30例中13例有淋巴轉移，陽性淋巴結數為41枚；對照組32例中12例淋巴結陽性，陽性淋巴結數為37枚，對照組的中央區淋巴結轉移率為37.5%，與實驗組（43.33%）相比，差異無統計學意義，提示納米碳的應用可以提高中央區淋巴結的檢出率，避免遺漏可能轉移的微小淋巴結的清掃，同時旁腺因未被黑染而負顯影得到辨識保護。兩組患者治療前血清鈣、甲狀旁腺激素水平無明顯差異，治療后試驗組各項指標水平明顯高于對照組，且具有統計學差異（P<0.05）。說明使用納米碳示蹤治療甲狀腺癌的患者，能夠很好的保持患者甲狀旁腺功能，這是因為使用納米碳示蹤以后，減少了術中對甲狀旁腺的損傷。

臨床病例資料顯示[15]，甲狀腺癌術中應用納米碳能取得良好的效果，納米碳淋巴示蹤能在徹底清掃轉移灶的同時使甲狀旁腺得以保存。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-05-02）