早期呼吸道管理對高血壓性腦出血合并肺部感染的影響

黃 霞

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建福州350000）

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其特點起病急，病情重，預(yù)后差，常伴有不同程度的神經(jīng)功能缺損、意識障礙等，對患者的生活質(zhì)量及生存質(zhì)量均會造成很大影響。而肺部感染是其主要并發(fā)癥，常發(fā)生于疾病早期，并發(fā)肺部感染是病情加重和死亡的重要因素，早期積極控制肺部感染有利于減輕殘疾和降低死亡率。將2016年1月-2017年12月收入我科28例患有高血壓性腦出血和肺部感染合并癥的患者，進行呼吸道早期強化管理，對肺部感染加以控制，效果比較理想。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我科2016年1月-2017年12月共56例高血壓性腦出血合并肺部感染患者，隨機分為觀察組與對照組各28例；觀察組男性19例，女性9例，年齡 50-73歲，平均年齡（64±6.5）歲，NIHSS評分18-33分，平均（24.7±4.2）分，BI量表評分 0-35分，平均（16.3±10.8）分；對照組男性20例，女性8例，年齡49-71歲，平均年齡（63.5±6.0），NIHSS評分18-32分，平均（24.5±4.3），BI量表評分 0-35分，平均（16.5±10.7）分；分別比較疾病情況，性別情況，年齡情況，治療方法，兩組患者之間差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方 法

對照組患者護理中，持續(xù)吸氧，絕對臥床休息，而在此基礎(chǔ)上，觀察組患者早期強化呼吸道管理，措施如下：

1.2.1 體位 抬高床頭15-30度，取側(cè)臥位或平臥位頭偏側(cè)，即保持呼吸道通暢，又可促使顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

1.2.2 翻身拍背 每二小時翻身拍背一次，使用手叩擊法與排痰機振動叩法兩方式聯(lián)合交替進行拍背排痰，操作時間選擇在餐前1-2小時或餐后2小時，翻身拍背時動作應(yīng)輕緩，力度應(yīng)適應(yīng)，避免頭部震動。

手叩擊法：在側(cè)臥位下對患者拍背，將患者肩膀扶住，手掌形態(tài)彎曲為杯狀，手指合并，拍打時腕部放松，從肺底開始，自下而上、由兩邊向中間有節(jié)奏地反復(fù)叩擊痰液潴留肺段的胸壁，促使呼吸道內(nèi)分泌物借助重力和震動作用排出。每次叩擊時間以3～5min為宜。

排痰機振動叩法：使用頻率一般為20～30CPS，采用成人常用固定程序模式。患者取側(cè)臥位，對身體加以固定，手持排痰機把柄，叩擊頭貼緊患者胸背部，緩慢移動，感染及濕啰音多的部位可適當(dāng)增加頻率和延長時間；先治療右側(cè)和左側(cè)背部，再治療脊柱，最后向胸骨移動，治療中要將整個肺野納入，由外向內(nèi)、自下而上；操作者在操作過程中，應(yīng)密切觀察患者的神志、面色、呼吸、血氧飽和度、咳嗽、咳痰等情況，一般治療時間為5-10min/側(cè)，2次/天[1]。

1.2.3 吸痰 通過聽診雙肺呼吸音掌握吸痰時機，嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作，及時予以吸痰，以清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。吸痰管應(yīng)在無負(fù)壓狀態(tài)下于病人吸氣時經(jīng)口（9-15cm）或鼻腔（22-25cm）輕輕插入咽喉，吸痰管由深至淺旋轉(zhuǎn)上提，吸出痰液。牙關(guān)緊閉可用壓舌板，舌后墜者，可用舌鉗將舌拉出后置口咽通氣管。吸痰管管徑適宜，材質(zhì)柔軟，每次操作動作應(yīng)輕柔，時間不超過15秒，痰液多間隔3-5min后再次吸痰，吸引時的負(fù)壓為0.04－0.05MPa。

1.2.4 霧化吸入 患者由于痰液粘稠，使用霧化吸入，可達到稀釋痰液目的。患者多有意識障礙，無法配合大口吸氣，所以常規(guī)方法霧化吸入效果不佳。使用面罩霧化器氧氣霧化吸入法，合并氣道梗阻或舌后墜可配合使用口咽通氣管。驅(qū)動源選擇氧氣，同時進行吸氧和霧化吸入治療，可將藥液快速裂解，形成霧粒，在患者吸氣中進入終末支氣管和肺泡，在病灶位置分布，達到消炎祛水腫，改善氣管痙攣，稀釋痰液的作用，促進氣道分泌物排出，同時又保證供氧效果[2]。

1.2.5 誘發(fā)性排痰 咳嗽反射不佳、意識障礙患者，采用無創(chuàng)性刺激氣管治療，刺激患者咳嗽，促使呼吸道分泌物排除。可利用氣管按壓或?qū)Ч艽碳さ姆椒ā夤馨磯耗苷T導(dǎo)咳嗽，從鼻腔將無菌吸痰管插入，對會厭進行刺激，能對咳嗽誘導(dǎo)。其中，氣管按壓的方法，在舒適度、有效咳痰率、有效咳嗽率等方面，都比導(dǎo)管刺激方法更好[3]。

1.2.6 防誤吸與嗆咳 意識障礙及吞咽功能障礙者應(yīng)及早予留置鼻飼管，規(guī)范進行鼻飼操作，鼻飼進食時取健側(cè)臥位或平臥位頭偏健側(cè)，抬高床頭30度，喂食的速度宜慢，200ml鼻飼液不宜少于20min，2－4小時一次，防止嘔吐或胃痙攣，如嗆咳，應(yīng)暫停喂食。喂食后，原有的體位需要保持30-60min，同時不要輕易搬動患者，避免吸痰操作，防止發(fā)生反射性嘔吐，引起誤吸以加重肺部感染。每次喂食前均應(yīng)確定胃管是否在胃內(nèi)及胃潴留量，胃潴留量＞100ml，應(yīng)暫停鼻飼2小時，進行觀察，胃潴留量≤100ml，則恢復(fù)鼻飼飲食，以防胃內(nèi)容物反流，造成誤吸[4]。

1.2.7 口鼻腔護理 口咽部分泌物中的細(xì)菌是感染吸入性肺炎的重要危險因素，所以，口腔、鼻咽部應(yīng)保持清潔。在口腔護理中，使用適當(dāng)漱口液，每天3—4次，操作時動作應(yīng)輕柔，避免損傷粘膜，對口腔粘膜破損應(yīng)及時予以正確處理，可用錫類散吹敷或西瓜霜噴敷，如有活動性假牙應(yīng)脫下，泡于冷開水中。強化口腔護理同時誤必應(yīng)做好鼻腔的清潔，應(yīng)用清水對雙側(cè)鼻腔進行清潔，動作應(yīng)輕柔，避免損傷鼻腔粘膜。

1.3 觀察指標(biāo)

評估咳嗽、咳痰癥狀及肺部病理性啰音情況，結(jié)合肺部CT檢查可明確肺部感染治愈情況；通過NIHSS、BI量表的測評，判斷疾病預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采取SPSS21.0軟件統(tǒng)計進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗、t檢驗方法，以P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組肺部感染治愈情況比較，見表1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組 NIHSS、BI量表評分比較，見表 2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組肺部感染治愈情況比較

表2 兩組NIHSS、BI量表評分比較

3 討論

高血壓腦出血患者多由于意識障礙、長期臥床等，不利于氣管內(nèi)分泌物的排除，易引起肺部感染；同時咳嗽、吞咽反射受損又極易發(fā)生吸入性肺炎和墜積性肺炎；加之脫水藥物的應(yīng)用，使支氣管分泌物更加粘稠而不易排出，易導(dǎo)致肺炎、肺不張[5]，從而促使感染進一步加重。另外由于痰液量增多堵塞呼吸道，影響呼吸道通氣功能，使動脈血氧分壓下降，促使腦供氧不足；同時痰液堵塞使呼吸道阻力增加，可誘發(fā)血壓及顱內(nèi)壓增高，從而使病情進一步加重，甚至并發(fā)腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。早期強化呼吸道管理，不僅能有效清除呼吸道分泌物，改善呼吸道的通氣功能，有效控制感染，防止吸入性肺炎、墜積性肺炎等，還可以促進肺部血液循環(huán)，增強肺功能，更有利于機體的康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組肺部感染治愈率顯著提高；NIHSS評分明顯減少，即神經(jīng)功能缺損癥狀改善明顯；BI量表評分明顯增高，即患者的生活自理能力得以較高提升。這些均說明通過早期強化呼吸道管理，積極采取合理的護理干預(yù)措施，不僅提高肺部感染治愈率，而且使患者的預(yù)后更為理想。