173例醫療糾紛司法鑒定分析

李永林，楊文濤，鄭 哲，陳寶生，孫 凱，莫耀南

近年來，醫療糾紛發生率呈現逐年上升的趨勢，醫患關系依然比較嚴峻，已經成為當今社會的焦點問題，醫療損害鑒定作為司法途徑中處理糾紛的重要環節面臨著新的挑戰[1]。本研究通過對河南科技大學司法鑒定中心2010年至2014年受理的173例醫療糾紛鑒定資料進行回顧性分析，探討本地區醫療過失的一般特點及規律，旨在為醫院預防醫療糾紛發生、妥善解決醫療糾紛提出合理的建議，并為法醫工作者提供參考意見。

1 資料與方法

1.1案例來源收集整理173例河南科技大學司法鑒定中心涉及醫療糾紛鑒定的案件，包括病例材料、醫患雙方陳述材料、聽證會記錄、鑒定文書等。

1.2數據的統計與分析本研究分別對被鑒定人的年齡分布及性別比例、醫療機構的級別、過錯發生科室等方面進行統計分析，所有數據均采用SPSS 13.0軟件進行處理，計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1被鑒定人的性別及年齡分布本文173例案件的被鑒定人中，男性51.45%(89/173)，女性48.55%(84/173)。鑒定案例數在1～10、21～30、31～40、41～50、51～60和71～80歲年齡段均超過20例，見表1。

表1 173例醫療糾紛的性別和年齡分布 例(%)

2.2醫院的級別及過錯參與度本研究所統計的案例中，涉及三級醫院和二級醫院的數量較多。各個等級的醫院醫療行為與過錯之間的因果關系均以次要因果關系和輕微因果關系為主，大部分醫療機構的過錯參與度在50%以下，見表2。

表2 鑒定意見分布 例(%)

2.3臨床科室的分布

過錯發生的科室集中在婦產科、骨科和普通外科，其案件例數分別占全部鑒定數量的21.97%、20.23% 和13.87%。其它科室如呼吸科、眼科、放射科等發生糾紛的概率相對較小，見表3。

表3 發生醫療糾紛科室分布 例(%)

35例骨科醫療糾紛中，致傷原因分布為：交通事故40%(14/35)、工作意外22.86%(8/35)、生活中摔傷14.29%(5/35)、高墜8.57%(3/35)、其他14.29%(5/35)。其中非醫源性糾紛4例，具體表現為：①高墜損傷后腰椎2、3椎體爆裂骨折伴雙下肢截癱，治療效果不滿意；②左髖關節脫位采取手法復位治療，誤以為是導致股骨頭骨折的原因；③患者未遵照醫囑過早負重，內固定物斷裂；④術后出現延遲愈合的手術并發癥。醫源性醫療糾紛31例，21例存在醫療技術缺陷，5例存在管理缺陷，5例兩者兼而有之。醫療技術缺陷過失表現包括：①手術操作不當及失誤14例；②術后處理方式不當6例；③漏診漏治2例；④對病情觀察不足2例；⑤違反醫療操作規范2例。存在醫療管理缺陷具體表現包括：①告知不充分8例，其中包括病情告知和手術風險告知不足，未簽署知情同意書；②部分病歷修改2例。

2.4手術科室與非手術科室醫療糾紛過錯率比較手術科室過錯率為93.94%，非手術科室過錯率為80.65%，手術科室與非手術科室過錯率差異具有統計學意義(χ2=5.65,P=0.017)，見表4。

表4 手術科室與非手術科室醫療糾紛過錯率例(%)

3 討論

3.1被鑒定人性別及年齡分布糾紛主體中男性所占比例大于女性。青少年發生醫療糾紛的高峰年齡段多小于10歲，分析其原因主要為嬰幼兒和兒童患病率高，疾病類型多樣化，病程發展較快，預后不確定[2]。在21～30、31～40歲兩個年齡段組中，女性多于男性，分別為28例、19例，結合醫療糾紛發生過錯科室的情況分析認為：此年齡段女性處于生育期，婦產科糾紛多涉及妊娠和分娩，一旦發生意外，容易引發糾紛。中老年(>40歲)糾紛51.45%(89/173)，其原因可能為該患者群體數量較大，身體機能處于衰退階段，生前無典型癥狀或體征，具有較復雜的疾病基礎，如高血壓性心臟病、冠心病易引發心源性猝死，且疾病發作時具有一定的不可預測性和突發性、意外性，如冠心病猝死、急性心肌梗死、主動脈夾層破裂等，況且目前多種疾病趨于年輕化，超過患者以往對慢性病的認知范圍(如冠心病、高血壓、糖尿病等)。一旦發生意外，家屬難以接受，容易引起醫療糾紛[3]。

3.2醫院級別及過錯參與度分析本研究173例醫療糾紛鑒定中，涉及三級和二級醫院的過錯案例數量合計為123例，占所有存在過錯案例的82.55%(123/149)，說明目前三級、二級醫院依然是絕大部分醫療糾紛案件索賠訴訟的承受者。分析原因可能為：醫療資源集中分布在三級、二級醫院，醫院就診人數多；病情疑難、復雜，傷情嚴重者多；大部分患者對高等級醫院醫療期望值更高[4-5]。通過對過錯參與度分析發現，無論是三級、二級、一級醫院或是個人診所，其過錯參與度均以輕微責任(43.93%)居多，次要責任(27.75%)次之。反映出醫護人員在某些診療過程中雖然存在不同程度的醫療過失，但損害結果發生的直接原因或主要原因并不是醫療過失行為，完全由醫療過失導致的醫療事故損害較少，大多數醫療糾紛的發生由醫療過失行為與告知情況、服務態度等其他因素混合導致，且過錯參與度較低[6-7]。

3.3存在醫療糾紛臨床科室分布

涉及婦產科、骨科和普通外科過錯案例最多，分別占總醫療糾紛數量的21.97%、20.23%和13.87%，這與楊天潼等報道的涉及醫療糾紛的科室分布類似[5]。手術科室發生醫療糾紛存在過錯率較高，分析其原因可能為：病人病情多為突發且較為緊急；手術技術要求高、風險性高，意外發生概率相對較高。

醫療糾紛可發生在醫院的不同科室，但骨科醫療糾紛與其他科室發生的糾紛有所不同。隨著經濟社會的發展，交通事故、工傷意外事故發生率較高，骨科收治的創傷患者不斷增多，多數患者需手術治療，由于醫療行為的復雜性、疾病種類的多樣性、患者體質的特殊性等因素的存在，骨科治療存在“致死率低、致殘率高”的特點，使骨科成為醫療糾紛的高發科室[8-9]。本研究資料顯示，因交通事故、工作意外、高墜遭受創傷的患者入院時傷勢嚴重、病情危急，往往需要行手術治療，此種情況下醫務人員往往挽救生命在前，隨后處理骨折等問題，由于時間緊，醫務人員對于患者病情告知不充分和可能漏診其他部位損傷，當其治療效果低于患者期望值時，容易引發糾紛。

35例骨科醫療糾紛中，非醫源性醫療糾紛占11.43%(4/35)，分析其原因主要表現在以下方面：①患者或家屬對于醫療期望值過高，一旦治療效果未達預期，容易發生糾紛；②患者不配合治療，不遵照醫囑過早活動或負重，導致骨折愈合不佳、內固定物斷裂等；③患者或者家屬缺乏醫學知識，對術后并發癥、醫療技術方法不理解從而引起的醫療糾紛。對骨科醫源性醫療糾紛分析發現，醫療機構在醫療技術及醫療管理方面均存在一定缺陷，其常見表現形式為手術操作不當、術后處理方式不當和告知不充分。分析上述醫療過失的主要原因：①骨科損傷多為突發、較為危重，全身可能存在多發傷，常需急診處理，由于手術具有侵襲性，易導致其他損傷，此種情況下醫療行為過失率較高，容易引起患者懷疑[10-11]；②骨科治療以手術為主，加大了術后切口感染的風險，對術后并發癥疏于觀察[12]；③與患者或家屬溝通時，骨科醫生對采取的醫療方案、手術風險、可能出現的并發癥和遺留的功能障礙交代不充分，當治療效果與患者或家屬的醫療期望值不符，容易引發糾紛[13]。同時漏診漏治、病歷書寫、違反診療常規等問題雖然在骨科醫療糾紛中所占比例不高，但在診療過程中時有發生，亦應引起重視。

3.4醫療糾紛風險的防范防范醫療糾紛的發生，醫務人員應正確履行對患者正確診斷和治療的義務、遵守衛生管理法規及各種診療規范，嚴格按規范程序診療，提高醫療技術水平，尊重患者知情同意權，及時履行轉醫義務，加強風險防范意識。醫院應不斷完善醫院管理制度，增強醫務人員的服務意識，提高醫療服務質量以及提升醫療服務的滿意度。

3.5醫療糾紛司法鑒定中應注意的問題醫療糾紛司法鑒定對醫療行為是否存在過錯進行鑒定，醫療過錯與人身損害后果之間是否存在因果關系中判定是否存在醫療過錯是基礎，因果關系分析及過錯參與度劃分是關鍵[14]。由于其專業性、技術性強，加上醫療鑒定的復雜性，操作中聘請臨床專家參與鑒定聽證等，有利于鑒定人做出專業性判斷。但由于醫療損害司法鑒定中存在鑒定標準不統一、鑒定內容寬泛、司法鑒定人出庭質證率不高等問題[15]，導致部分鑒定事項重新鑒定，甚至上訪。因此，建立一套科學公正、統一的鑒定體系能更好地保證鑒定質量，從而更好地為解決醫療糾紛提供保障。