淡紫紫孢菌致慢性皮膚感染一例

錢冠宇 胡素泉 呂桂霞 姜祎群 曾學思 沈永年 鄭海林 陳浩 馮素英 李筱芳 劉維達

210042南京，中國醫學科學院 北京協和醫學院 皮膚病研究所（第一作者現在徐州市第三人民醫院皮膚科，221000）

患者男，39歲，因左頰部暗紅色丘疹、斑塊30余年就診。患者自幼居住于農村，6歲時左頰部被貓咬后出現粟粒大紅色斑丘疹，無自覺癥狀，未對皮損進行任何處理。皮損緩慢擴大，7年前就診于中國醫學科學院皮膚病醫院，刮取皮損表面皮屑行真菌直接鏡檢陰性，未做真菌培養。皮損組織病理示：表皮角化過度，灶狀角化不全，真皮淺層見灶狀上皮樣細胞團，其周圍可見淋巴細胞、漿細胞為主的炎癥細胞浸潤，過碘酸-雪夫（PAS）染色陰性，不除外真菌感染。口服伊曲康唑200 mg每日1次，外用酮康唑乳膏，皮損面積縮小，治療2個月后患者停用抗真菌藥，皮損復發，面積擴大。近年來左側面部皮疹逐漸蔓延至左唇上部。否認家人有類似癥狀，否認家族中遺傳性疾病史。患者2個月前于外院體檢發現患乙型肝炎（簡稱乙肝），并予以干擾素抗病毒治療。

體檢：一般狀況良好，未捫及淺表淋巴結，心肺檢查未見異常。皮膚科檢查：左側面部見一境界清楚、形狀不規則的浸潤性暗紅色斑塊，約7 cm×5 cm，輕微脫屑（圖1）。

實驗室檢查：乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、表面抗體（HBsAb）和丙型肝炎病毒表面抗體（HCVAb）均陽性，丙氨酸轉氨酶92 U/L，天冬氨酸轉氨酶55 U/L。血常規、腎功能、腹部彩超無異常。抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細胞胞質抗體均為陰性，快速血漿反應素環狀卡片試驗、梅毒螺旋體明膠凝集試驗、HIV抗體均為陰性。分枝桿菌培養陰性。取患處皮損組織約5 mm×5 mm行病理學檢查，示表皮角化過度，棘層不規則增厚，真皮淺中層淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、組織細胞等混合炎癥細胞浸潤，并見多核巨細胞（圖2）；組織中可見少量PAS染色陽性的透明分隔菌絲（圖3）。

真菌實驗室檢查：取皮屑真菌鏡檢，鏡下見無色、細長分支菌絲，真菌培養示淡灰紫色菌落生長。取患者病變組織接種于沙氏葡萄糖瓊脂培養基（SDA），26℃培養10 d，長出淡紫色菌落。將其接種于馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養基（PDA），培養溫度26℃，培養2 d見菌落生長，初為扁平、質地疏松、粉絮狀的白色菌落，后逐漸變為淡灰紫色；10 d后長至48 mm，后生長速度變慢，至第14天長至52 mm，菌落直徑不再擴大（圖4）。PDA小培養采用玻片法，26℃培養7 d，顯微鏡下觀察，見無色透明分支菌絲，分生孢子梗直立，頂端帚狀支單輪生，瓶梗基部膨大，頂部有逐漸變細的瓶頸。分生孢子卵圓形，紫色，壁光滑，鏈呈分散柱狀，未見厚壁孢子（圖5）。

DNA測序：滅活分離菌株并提取基因組DNA，對轉錄間隔區（ITS）和LSU區進行擴增并測序。PCR反應總體積50 μl：其中模板 DNA 2 μl，引物 ITS1（5′?TCCGTAGGTGAAC CTGCGG?3′）、ITS4（5′?TCCTCCGCTTATTGATATGC?3′）、NLl（5′?GCATATCAATAAGCGGAGGAAAAG?3′）和 NL4（5′?GGT CCGTGTTTCAAGACGG ?3′）各 1 μl，2 × Hot Start PCR MasterMix（NEB）25 μl，去離子水加至50 μl。同時設置不加模板的陰性對照。反應條件為預變性95℃5 min；95℃30 s、55℃90 s、72℃1 min共35個循環；72℃延伸5 min。PCR產物用10 g/L瓊脂糖凝膠電泳后紫外燈下觀察結果，顯示產物大小約為600 bp。將擴增產物送上海凌恩生物科技有限公司測序，序列結果在NCBI Genbank數據庫中通過Blast進行同源序列比對，結果表明該菌株與基因庫中編號為ATCC10114（GenBank序列登錄號：AY213665.1）、CBS284.36（AY624189.1）的淡紫紫孢菌標準株的ITS區域具有99%同源性，與ATCC10114（GenBank：AY213717.1）的LSU區域也具有99%同源性。上傳該菌株ITS區序列，獲得GenBank號為MH375346。

體外藥敏試驗：參照美國國家臨床實驗室標準委員會（NCCLS）頒布的產孢絲狀真菌液基微量法（M38?A2）［1］對該菌株進行體外藥敏試驗。臨床分離株與煙曲霉質控株均在PDA上，26℃下培養7 d以保證其活力，后在上述斜面菌種管中加入生理氯化鈉溶液，用吸管輕輕吹打生長物表面，將收集的菌懸液混勻后靜置，取上層均質液體，用血細胞計數板調節為（0.4～ 5）×104菌落形成單位/ml，用RPMI 1640培養基1∶50稀釋后接種，加入預先包被不同濃度抗真菌藥物（美國Sigma公司）的細胞培養板中，每孔0.1 ml。受試藥物（美國Sigma公司）的濃度梯度分別為：0.5～256 mg/L氟康唑，0.25～32 mg/L伊曲康唑，特比萘芬、酮康唑、兩性霉素B、米卡芬凈、阿尼芬凈、伏立康唑、泊沙康唑和卡泊芬凈均為0.125～16 mg/L。26℃培養48 h后，最小抑菌濃度（MIC）判讀結果：氟康唑＞256 mg/L，伊曲康唑＞32 mg/L，酮康唑8 mg/L，伏立康唑1 mg/L，泊沙康唑1 mg/L，特比萘芬1 mg/L，兩性霉素B＞16 mg/L，卡泊芬凈＞16 mg/L，米卡芬凈＞16 mg/L，阿尼芬凈＞16 mg/L。

圖1 患者臨床表現 左頰部境界清楚、邊緣不規則的暗紅色斑片，約7 cm×5 cm，其上見密集的堅實丘疹，輕微脫屑

圖2 皮損組織病理 2A：表皮角化過度，棘層不規則增厚，真皮淺中層見混合性炎癥細胞浸潤（HE×40）；2B：真皮淺中層見淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、組織細胞等混合性炎癥細胞浸潤，并見多核巨細胞（HE×200）

圖4 馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養基26℃培養10 d，菌落正面為質地疏松、粉絮狀的淡灰紫色菌落

圖5 馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養基26℃小培養7 d，顯微鏡下觀察，見無色透明分支菌絲，分生孢子梗直立，頂端帚狀支單輪生，瓶梗基部（紅色箭頭）膨大，頂部瓶頸逐漸變細。分生孢子（黑色箭頭）卵圓形，紫色，壁光滑，鏈呈分散柱狀，未見厚壁孢子（×40）

診斷與治療：診斷為淡紫紫孢菌所致慢性皮膚感染。患者肝功能異常，故暫予特比萘芬乳膏外用，待肝功能正常后再予系統抗真菌治療。目前患者已失訪。

討論 淡紫紫孢菌（Purpureocillium lilacinum）舊稱淡紫擬青霉（Paecilomyces lilacinus），是土壤和植物中常見的腐生菌，也是實驗室及醫療器械的常見污染菌之一。1977年日本Takayasu等［2］首次報告從1例患者左面頰部鱗屑性紅色斑塊中分離到此菌，此后世界各地均有散發報道。該菌所引起的皮膚感染在我國較為少見［3?4］。

淡紫紫孢菌最常導致的是眼部手術后的眼真菌病，其次為皮膚及皮下感染［5］。大部分感染者為免疫抑制人群，而免疫力正常者感染的相關報道較少，外傷是其常見誘因［6］。國內曾報道患者于農田勞作后劃傷患處起疹［4］。本文患者幼年時面頰被貓咬傷后起疹；國外曾報道1例59歲免疫力正常的男性患者，右腿被狗咬傷后感染淡紫紫孢菌［7］，提示動物咬傷后應及時處理。在之前報道的文獻中，皮損持續的時間為數月到10余年。本文患者雖間斷至醫院就診，但一直未進行徹底規范的治療，皮損緩慢進展，病程長達33年，在已發表的文獻中病程最長。可見淡紫紫孢菌感染皮膚后，如果沒有得到足療程有效的治療，皮損難以自然緩解，常遷延不愈。

由于該菌為腐生菌，故組織病理真皮內存在真菌感染的特征性結構及組織標本真菌培養鑒定的結果，是明確感染的重要依據。本例患者既往抗真菌治療有效，組織病理可見真菌感染性肉芽腫結構以及PAS染色陽性的分隔菌絲，無菌取材標本真菌培養為陽性，依據菌株淡紫色的菌落顏色和特征性瓶梗形態學特征，以及ITS和LSU區測序和BLAST分析結果，可將該菌鑒定為淡紫紫孢菌。本病需與貓抓病及無綠藻病鑒別：貓抓病以局部皮損及引流區域淋巴結腫大為主要特征，病程呈自限性，與本例不符；無綠藻病局部皮損可呈斑疹或丘疹性損害，但多有接觸污水史，且真菌學檢查與本病不符。

目前淡紫紫孢菌所致的感染尚沒有標準的治療方案，建議參考藥敏結果，并一直持續到臨床和真菌學治愈［6］。我們對該菌行體外藥敏試驗，結果顯示其對特比萘芬、伏立康唑和泊沙康唑較敏感，對酮康唑中度敏感，對氟康唑、伊曲康唑、米卡芬凈、兩性霉素B、阿尼芬凈和卡泊芬凈敏感性較差。結合其體外藥敏試驗結果及肝功能異常的特殊情況，我們暫予以特比萘芬乳膏外用。