術前留置輸尿管支架管對輸尿管軟鏡手術治療腎或輸尿管上段結石的影響

張 萌 ，矯賓賓 ，賴世聰 ，徐 鑫 ，任 建 ，耿 凜 ，王 翔 ，張 冠 ，3?

（1.北京大學醫學部 中日友好臨床醫學院，北京 100029；2.中日友好醫院 泌尿外科，北京 100029；3.北京協和醫科大學 中日友好醫學院，北京 100029）

腎及輸尿管結石是一種全球范圍的常見多發病，常引起多種臨床癥狀。治療上，近年來輸尿管軟鏡因其通過人體自然腔道進入輸尿管及腎臟，具有微創、安全、恢復快等優點，并發癥少[1]，其應用于治療腎或輸尿管上段結石，特別是針對直徑＜2cm的結石，體現出巨大的優勢。輸尿管軟鏡目前多采用經過輸尿管軟鏡輸送鞘（UAS）進入腎盂，目前對于術前是否常規留置輸尿管支架管擴張輸尿管以便于UAS放置仍沒有明確定論。本研究通過對中日友好醫院行經輸尿管軟鏡碎石術患者57例進行回顧性分析，探討術前留置輸尿管支架管對輸尿管軟鏡手術治療腎或輸尿管上段結石效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年1月～2018年4月于中日友好醫院診斷為腎或輸尿管上段結石并行經輸尿管軟鏡碎石術患者，共計57例。其中男42例、女15例。根據術前有無留置雙J管分為2組，留置雙J管組28例，男19例、女9例，平均年齡54.8歲；未留置雙J管組29例，男23例、女6例，平均年齡57.4歲。表1示，2組患者基線資料比較，均無顯著性差異（均 P＞0.05），具有可比性。

其中29例患者入院行常規檢查明確診斷后直接行輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術；另28例患者入院行常規檢查明確診斷，與患者及家屬充分溝通并取得同意后先局部麻醉下行患側雙J管置入術，留置雙J管擴張輸尿管管腔2～3周后再次行經輸尿管軟鏡碎石術。

納入標準：術前均行泌尿系超聲、泌尿系CT檢查確診為腎或輸尿管上段結石；術中單純行輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術。

排除標準：術前曾行腎臟手術；腎結石合并同側輸尿管中下段結石；同側腎積膿、重度腎積水致重度腎功能不全；合并腎腫瘤。

表1 2組患者基線數據比較

表2 2組患者術中及術后指標的比較

1.2 手術方式及療效判定

采用Olympus一次性輸尿管軟鏡，患者均采用全身麻醉，取截石位，常規消毒鋪巾，用生理鹽水沖洗，直視下經尿道置入F9.8輸尿管鏡，進入膀胱后，探查膀胱及雙側輸尿管情況，如術前置入了D-J管，若無明顯異常，行異物鉗拔除術前留置雙J管。向患側輸尿管口內放置超滑導絲，退出輸尿管硬鏡。在導絲引導下，放置輸尿管軟鏡外鞘，沿外鞘置入輸尿管軟鏡，探查腎盂及各個腎盞并尋找結石。確定結石后，經輸尿管鏡操作通道置入鈥激光光纖對結石進行碎石，將結石粉碎，觀察上盞、中盞、下盞有無較大殘余結石，將導絲上行置入腎盂，撤出輸尿管鏡，沿導絲留置輸尿管支架管，清點無誤，留置導尿管，結束手術。術后2～3d及術后1個月常規復查KUB、B超或CT，了解結石粉碎情況及D-J管位置。

結石徹底清除的判定：術后1個月通過KUB平片或者腎臟超聲等檢查，未發現＞4mm的結石；術后并發癥包括發熱 （體溫＞37.5℃）、輸尿管損傷、膿毒血癥、腎功能衰竭等。

1.3 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行統計分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2組患者均順利完成手術，術中未出現因輸尿管狹窄致UAS無法進入而改變手術方式或者放棄手術的病例。術后患者經過住院治療及檢查，確定術后支架管位置良好，無輸尿管損傷、膿毒血癥、腎功能衰竭等嚴重并發癥，并經主任醫師判斷患者恢復良好后予出院，出院后維持1個月的術后復查及隨訪。

2組患者術中及術后結果比較見表2，只有手術時間預置組顯著長于未預置組（P＜0.05），術中出血量、住院時間、術后并發癥發生率及結石清除率在2組間均無顯著性差異（均P＞0.05）。

3 討論

自1964年Marshall首次報道了應用輸尿管軟鏡觀察到輸尿管內的結石以來，輸尿管軟鏡現在已成為治療腎結石的重要工具。由于與ESWL及PCNL相比，輸尿管軟鏡手術并發癥少，碎石效果確切，觀察清晰，手術時間短，易于學習，目前許多國家的腎結石治療指南都已將輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石作為推薦治療方案[2]。

目前部分研究認為預先留置雙J管可以減少輸尿管損傷的發生率，增加一次手術成功率。在Traxer等[3]報道的359例軟鏡手術中，有167例（46.5%）患者出現了輸尿管壁損傷，其中應用軟鏡鞘導致嚴重的輸尿管肌層撕裂占13.3%，沒有預先留置雙J管的病例在手術中輸尿管嚴重損傷的比例是提前留置雙J管的7倍。在國內韓登俊等人[4]的研究中，87例未預先留置雙J管的患者中有6例患者出現了UAS置入不成功，占比6.90%，8例患者出現輸尿管損傷，占比9.20%，而131例預置雙J管的患者中未出現UAS置入失敗的患者，僅有1例患者出現輸尿管損傷。然而也有研究表明，預先留置雙J管并不會對手術成功率及并發癥的發生產生影響。郝宗耀等[5]研究得出預置雙J管和未預置雙J管兩組間一次碎石成功率、手術并發癥的發生率并無統計學差異，提出常規術前放置雙J管并不適合作為一種常規的術前準備方式。

本研究中兩組均未出現輸尿管損傷等嚴重并發癥，輸尿管損傷發生率及術后并發癥的發生率均無明顯統計學差異，與后者的研究結論相同。筆者分析認為，輸尿管軟鏡碎石操作損傷輸尿管的原因一方面與輸尿管情況有關，另一方面與術者操作有關。本文中兩組患者輸尿管一般情況較好，查閱手術記錄未發現明顯的輸尿管嚴重狹窄，輸尿管畸形等明顯影響輸尿管軟鏡手術的情況。此外，我院開展輸尿管軟鏡技術多年，術者在輸尿管軟鏡碎石技術方面均較嫻熟，這同樣會使輸尿管損傷發生數量下降。從統計學角度分析，本組所納入患者總數相對于已有文獻較少，不具有廣泛的代表性，因此所得結論仍需大樣本量研究進一步證實。

關于預先留置雙J管對手術時間方面的影響尚無明確定論，Lei等[6]學者提出預先留置雙J管可減少患者手術時間，降低患者的麻醉風險。然而國內學者郝宗耀[5]認為術前留置雙J管并不會對手術時間產生影響。此外楊煒青等人[7]的隨機對照研究同樣提出預置組與未預置組手術時間差異無明顯統計學意義。然而本次研究中，2組間手術時間差異 [（110.92±32.39）min vs （89.69±34.53）min]有統計學意義（P＜0.05），提示術前留置雙 J管反而使手術時間較未留置雙J管延長。筆者分析認為，在我院實際臨床手術過程中，預先留置輸尿管支架管需全麻下先行取出輸尿管支架管。同時在取出輸尿管支架管時要尋找輸尿管支架管有無附壁結石生成，若有則先需碎石治療。因此在輸尿管無明確狹窄、畸形的情況下，放置支架管后手術增加了手術的步驟，因此會導致手術時間的延長。

對于術前留置雙J管是否會縮短住院時間也同樣沒有明確定論。國內學者王昊星[8]提出，患者術后住院時間主要取決于術后是否出現需主動處理的并發癥，并且由于術前留置雙J管組要在輸尿管軟鏡碎石術前行雙J管置入術，所以在總的治療費用上要高于未留置雙J管組。而Lei等[9]認為盡管先留置雙J管需要多一次手術，但是因為減少了手術時間、降低了二次手術概率，減少了恢復的花費，從而降低了總的醫療成本。本次研究納入的患者中，術后均未出現輸尿管損傷、膿毒血癥、腎功能衰竭等嚴重并發癥，且兩者之間住院時間方面并無明顯統計學差異，數據上支持前者的研究結論。

現階段，歐洲及我國的泌尿外科指南均不建議輸尿管軟鏡術前常規留置雙J管，僅在特殊情況下可術前放置雙J管增加手術成功率[10，11]。一是因為輸尿管支架管作為異物置入人體后，即使預置后保留時間較短，也會引起多種并發癥，其中以膀胱刺激性、血尿、腰背部疼痛不適為主，其在并發癥中的比例分別占 45.5%、40.2%和 36%[12，13]。而長期放置雙J管，也會顯著提高下尿路刺激癥狀、尿路感染、疼痛、輸尿管狹窄的發生率[14]，從而對后續手術產生更不利的影響。二是全麻手術放置雙J管增加了患者的麻醉風險，而局麻放置雙J管，即使手術時間較短，仍會使個別患者在手術過程中產生明顯不適感。

當然在實際臨床工作中，我們發現，患者術前若有明顯的輸尿管狹窄、畸形等問題，術中會導致進鞘困難，從而延長手術時間，甚至導致不能進鞘而中止手術或者引起輸尿管嚴重損傷。因此對于輸尿管存在特殊情況的患者中，預先留置雙J管是否對手術效果、手術時間產生影響仍需要進一步的實驗或者數據分析。由于本研究納入病例數量較少，患者在篩選上可能有一定不足，因此該結論需要大規模高質量的隨機對照試驗證實。