孕期體重管理對妊娠結局的影響

徐 楊 ，石 勱 ，竺曉婷 ，李林亞 ，常 青 ，王曉娜 ，劉珊珊

（1.中日友好醫院 婦產科；2.營養科，北京 100029）

健康行為改變整合理論 （integrated theory of health behavior change，ITHBC）是由美國臨床護理專家Ryan通過整合多種與影響健康行為改變有關的常用理論模式（健康行為改變理論、自我調節理論、社會促進理論等）的核心，并經過實證研究，于2009年提出的一種以患者為中心的、動態的中間型理論模式[1]。該理論強調為建立并維持健康行為，需要提高認知、增強自我管理技能并創造支持性環境等多方面聯合作用。本研究通過應用ITHBC，在我院產檢的孕婦中進行孕期體重管理，取得了很好的效果，減少了不良妊娠結局的發生。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年2月～5月在我院建檔的孕早期婦女292例。納入標準：年齡≥18周歲；孕周≤8周，超聲見胎心；小學及以上閱讀能力；長期在北京市居住居民；同意參加本研究。排除標準：骨盆測量異常、有妊娠合并癥及嚴重心理疾患者；雙胎、多胎及珍貴兒妊娠者；孕婦或家屬為醫務人員者。

按照就診順序單雙日將292例孕婦隨機分為干預組170例和對照組122例。2組樣本年齡、學歷及孕前體重指數無差異（P＞0.05）。干預組年齡22～44 歲，平均 29.88±3.39 歲；對照組年齡為 23～38歲，平均29.69±3.18歲；干預組孕前體重指數為 15.6～45.1，平均 20.84±2.63； 對照組為 16.2～39.4，平均21.23±3.27。2組孕婦的學歷無顯著性差異（P＞0.05，見表1）。

表1 2組孕婦學歷比較 n（%）

1.2 方法

1.2.1 孕婦評估

對干預組孕婦在進行問卷調查后，采用我院產科自行設計的應用健康行為改變整合理論管理孕期體重。對照組孕婦在進行問卷調查后，常規參加孕婦學校講座一次 （內容包括宣教孕期體重控制的必要性及相關知識）。

1.2.2 個性化信息獲取

根據問卷調查結果中孕婦對體重管理的認識，為孕婦提供個性化知識，制定合理可行的體重管理方案和體重控制目標。每次產檢均與孕婦和照顧者進行面對面的交流，了解孕婦的心理狀況，針對認知行為等方面存在的問題進行討論，對認知方面的問題進行糾正，找出行為改變的障礙和可能性，與孕婦和照顧者共同制定可行的飲食運動方案，并發放研究者編制的《孕期體重自我管理知識手冊》、《孕期體重增長自測曲線圖》，指導使用知識手冊和圖表進行自我行為管理的方法，并以孕婦來院產檢為監測點，以助產士?？崎T診為依托進行隨訪監督和強化。

1.2.3 膳食指導

首次膳食指導在孕8～9周進行，營養科醫師參考 《中國居民膳食指南2016版》、《中國孕期婦女平衡膳食寶塔》、《中國居民膳食營養素參考攝入量速查手冊（2013版）》、《妊娠期糖尿病》的推薦，結合孕婦孕前體重指數及生理生化結果，給予個體化飲食指導建議。孕婦在孕12周、28周接受飲食調整。孕婦進行自我管理，每周記錄3d飲食日記，每周記錄空腹體重并在自測曲線上標注。產檢過程中，如遇體重增長異常、血糖、血脂等異常，需及時到營養科調整方案。按照產檢時間點進行依從性的檢查、強化指導直至孕37周。

1.2.4 運動指導

首次運動指導在孕8～9周進行，營養科醫師指導孕婦進行運動鍛煉，排除運動禁忌后，孕婦可進行輕中度強度的運動，每次30～40min，每周＞4d。對既往無運動習慣的孕婦，可從每次10min開始，逐漸適應并增加運動時間。孕婦對運動的實施情況做日記，以后按產檢時間點對被指導者的運動實施情況進行檢查、強化指導直到孕37周。如遇運動禁忌，需遵醫囑，避免孕嬰風險。

1.2.5 體重監測

自行設計并發給孕婦用于記錄體重增長情況的圖表《孕期體重增長自測曲線圖》，根據不同孕前BMI制定相應的體重增長上下預警線，以提示孕婦是否存在體重增長超標。教會孕婦標記方法，以孕周為記錄點，要求孕婦每周固定時間點測量裸重并做好記錄，對體重增長超過參考范圍的進行自我提醒和飲食運動調整。

1.2.6 孕婦照顧者及家屬教育

每次產檢均要求照顧者陪同，與孕婦一起學習孕期體重管理知識并參與制定體重管理計劃及目標的制定，與孕婦一起進行體重管理，督促孕婦積極管理體重，為孕婦提供信息、情感、物質及評價支持。

1.3 統計學方法

采用SPSS建立數據庫并進行統計學分析。各組間率的比較使用行χ2檢驗。

2 結果

表2 2組孕期增重、產后出血量及總產程的比較

表3 2組新生兒體重的比較 n（%）

2組孕婦孕期體重、產后出血量及總產程均存在顯著性差異（均P＜0.05），具體見表2。2組新生兒體重的比較見表3。干預組低體重兒發生率及巨大兒發生率均顯著低于對照組（均P＜0.05）。

3 討論

3.1 ITHBC的孕期體重管理模式有效控制了孕期體重增長

孕期保健的目標不只是為降低孕產婦和新生兒死亡率，而是降低母嬰得患病率及遠期健康危害[3]。孕期體重增加是否符合標準是判斷營養合理與否的主要依據，孕期體重過度增加直接關系到孕婦及新生兒的健康，也對母嬰遠期健康存在影響[4，5]。 2009 年，美國醫學會（IOM）對孕期體重管理指南進行了修訂，提出了針對孕婦孕前BMI在不同孕期體重增長的推薦標準，并提出對孕婦整個孕期的膳食營養、運動方式、生活方式進行全程干預[6]。近年來，國外許多研究者積極嘗試不同的孕期體重增長干預方法，如定期組織孕婦參加有氧運動課程、一對一飲食活動指導、發放健康教育手冊、助產士參與及應用孕期體質量增長曲線等。然而，近期發表的通過改變孕期飲食與行為及運動的方式控制孕期體重增長的系統評價和Meta分析的文獻發現，單純的飲食及活動行為干預雖然取得一定效果但效果不明顯，同時受研究方法的科學性、觀察指標的差異性及樣本量不足等限制，并未得出孕期體質量管理有明確循證依據的方法[7]。另外有學者[8]指出，既往孕婦體重管理研究的干預效果不明顯，除了存在設計方法不足還缺乏行為改變的理論框架。有研究顯示，孕中期婦女普遍存在營養攝入不均衡現象，日常運動明顯不足，僅有12.7%的孕婦每天參加體育鍛煉，12.0%經常參加體育鍛煉；而47.1%（145人）從不進行體育鍛煉。孕婦對孕期的體質量控制的知識了解也較少，約半數被調查者缺乏對體質量控制、營養和運動知識[9]。針對孕產婦體重管理中存在的這些問題，本研究引入健康行為改變整合理論，建立切實可行的孕期體重管理模式，使得干預組孕婦孕期體重增長明顯低于對照組孕婦的孕期體重增長的水平，很好地控制了孕期體重的增長。

ITHBC理論整合了 “健康行為改變理論、自我調節理論、社會認知理論”等多個理論的核心精神，強調人們的行為與“確定特定環境下的知識和健康信仰、促進自我管理技巧和能力的增強、提高社會支持”等干預方法有關。本研究結果證實，該理論同樣適用于孕期體重管理，但應用經驗提示ITHBC理論的應用務求干預過程的連續、動態及完整。

3.2 有效的孕期體重管理可明顯改善妊娠結局

孕前體質指數和孕期體重增長已成為影響孕婦妊娠結局的重要影響因素[3]。本研究結果顯示，基于ITHBC理論的孕期體重管理模式在控制孕期增長的同時，使妊娠結局得到一定程度的改善，干預組產后出血量為明顯少于對照組產后出血量；有效的體重管理還可以縮短產婦的總產程。既往同類研究還證實孕婦按體質指數進行個體化體重管理可明顯降低了妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎兒發育受限、產后出血的發病率[11]。本研究結果中還顯示，干預組新生兒體重大于4000g的巨大兒發生率低于對照組，干預組低出生體重兒發生率低于對照組；因此，對妊娠期婦女進行規范的體重管理可更好的改善妊娠結局。

3.3 研究展望

本研究與臺灣一研究結果類似，說明孕前體重是否符合標準直接影響到妊娠結局以及新生兒結局[12]。

由此可見，在對孕產婦進行體重管理的同時，也應加強對備孕期婦女體重的管理，使其了解孕前體重控制對妊娠及妊娠結局的重要性，從而拓寬體重管理的范圍，使孕期體重管理更有成效。