綜合護(hù)理干預(yù)在預(yù)防無創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓瘡中的應(yīng)用

孫秀梅，朱麗華，劉 嬌，王香香，保 晶

（中日友好醫(yī)院 外科重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029）

無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）是指通過鼻罩或鼻面罩將呼吸機(jī)與患者相連，由呼吸機(jī)提供正壓支持從而提高氧分壓，促進(jìn)二氧化碳排出，改善患者呼吸困難的一種輔助通氣方式 。患者在進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)，常常因面罩的壓迫，導(dǎo)致鼻面部壓瘡的形成，有研究顯示，無創(chuàng)正壓通氣治療過程中，患者鼻面部壓瘡發(fā)生率為7%～27%[1]。壓瘡一旦發(fā)生，不僅加大護(hù)理的難度，而且將影響患者原發(fā)病的治療。本文以無創(chuàng)正壓通氣治療的80例患者為研究對象，探討綜合護(hù)理干預(yù)在減少患者鼻面部壓瘡中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2016年5月～2017年12月行無創(chuàng)正壓通氣治療的80例患者，男58例、女22例；年齡32歲～78歲，平均56.12±6.24歲。其中重癥胰腺炎27例、COPD 16例、ARDS 11例、重癥肺炎19例、支氣管哮喘7例。將80例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各40例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；使用面罩無創(chuàng)正壓通氣時(shí)間≥4h；神志清醒能配合治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用無創(chuàng)正壓通氣前鼻面部皮膚存在破損、紅腫的患者；鼻面部皮膚易過敏的患者；低蛋白血癥、糖尿病、皮膚病患者；意識(shí)障礙、不配合治療的患者。

1.2 觀察指標(biāo)

采用NPUAP更新的壓瘡分期診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]統(tǒng)計(jì)壓瘡結(jié)果：Ⅰ期壓力性損傷為皮膚完整，指壓不變白的紅斑；Ⅱ期表皮和部分真皮缺損，也表現(xiàn)為完整或開放的血清性水泡；Ⅲ期為全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪、腐肉、潛行和竇道；Ⅳ期為全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露；不可分期壓力性損傷為深度未知的全程皮膚和組織缺失；深部組織壓力性損傷為持續(xù)存在指壓不變白的深紅、栗色或紫色皮膚改變。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理（圖1，見封三）

對照組采用常規(guī)護(hù)理：患者佩戴M型號(hào)普通面罩，每隔4h放松一次系帶，每次2min；在面部予以水膠體敷料減壓；保持皮膚的清潔與干燥，妥善固定呼吸機(jī)管路，及時(shí)傾倒冷凝水；做好患者的心理護(hù)理，在使用無創(chuàng)通氣前，向患者詳細(xì)介紹治療的意義、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，減輕患者的焦慮與恐懼，指導(dǎo)患者在必要的正確移動(dòng)面罩，以免產(chǎn)生摩擦損傷皮膚等。

2.2 綜合護(hù)理干預(yù)（圖2，見封三）

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行有針對性的、規(guī)范化的護(hù)理，主要包括以下幾個(gè)方面：（1）建立壓瘡預(yù)防小組：實(shí)行由病區(qū)護(hù)士長、壓瘡管理組長、壓瘡管理小組成員、責(zé)任護(hù)士組成的四級(jí)管理體系，由經(jīng)過培訓(xùn)的壓瘡組員指導(dǎo)并監(jiān)督責(zé)任護(hù)士預(yù)防措施的落實(shí)情況，對鼻面部壓瘡高危患者進(jìn)行綜合評(píng)估，重點(diǎn)交接班。（2）規(guī)范呼吸機(jī)面罩：觀察組統(tǒng)一佩戴具有減壓功能的吸氧面罩，該面罩本體的開口部上設(shè)有一圈透氣減壓層，該透氣減壓圈能夠有效預(yù)防鼻面部壓瘡的發(fā)生[3]。同時(shí)本科室配備了L、M、S三種不同型號(hào)的呼吸機(jī)口鼻面罩，護(hù)士根據(jù)呼吸機(jī)面罩對比卡對患者進(jìn)行測量后選擇合適型號(hào)的面罩，在佩戴面罩前，先清潔患者鼻面部皮膚，手扶面罩，調(diào)節(jié)漏氣報(bào)警參數(shù)后予以固定，松緊以容納1指為宜，保證正常的血液循環(huán)。（3）規(guī)范敷料的選擇和裁剪：非自粘性泡沫敷料能夠快速吸收并鎖住滲液，減少潮濕對皮膚的浸漬，保持皮膚的干燥，分散摩擦力與剪切力，降低對鼻面部的壓力[4]，觀察組在進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣時(shí)，統(tǒng)一選擇非自粘性泡沫敷料，每周更換2次。根據(jù)患者的鼻型剪裁成中空的整體三角形，中間露出口鼻，長條狀的非自粘性泡沫敷料予以前額減壓，該裁剪方法能夠有效防止呼吸機(jī)面罩的移動(dòng)。（4）規(guī)范減壓方式和減少受壓時(shí)間：持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣的患者每 2h觀察受壓處皮膚狀況，與主管醫(yī)生、呼吸治療師協(xié)商后，當(dāng)患者病情平穩(wěn)，指尖血氧飽和度≥90%時(shí)，每使用無創(chuàng)正壓通氣2h，更換鼻罩或給予經(jīng)鼻高流量吸氧10～15min，以減少鼻面部受壓時(shí)間。留置鼻胃管或鼻腸管的患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，每2h時(shí)調(diào)整鼻飼管與無創(chuàng)面罩在面部的固定位置，更換受壓點(diǎn)，降低局部壓力。（5）加強(qiáng)皮膚的觀察與護(hù)理：保持鼻面部皮膚的清潔干燥，每2h觀察1次，及時(shí)擦凈鼻面部皮膚的汗液和油漬，有研究顯示[4]發(fā)熱的患者鼻面部發(fā)生壓瘡的可能性比不發(fā)熱患者大，CO2潴留可導(dǎo)致面部皮膚潮紅多汗，是發(fā)生鼻面部壓瘡的危險(xiǎn)因素之一，因此持續(xù)高熱和CO2潴留的患者每1h觀察皮膚1次，改善局部的微環(huán)境，降低壓瘡的發(fā)生。

表1 2組患者鼻面部壓瘡發(fā)生情況比較（%）

觀察組壓瘡的發(fā)生率為5%，低于對照組（20%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

NIPPV因其具有操作簡便靈活、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，目前在臨床上廣泛應(yīng)用。但在無創(chuàng)正壓通氣治療過程中，由于患者鼻梁部缺乏脂肪組織保護(hù)、肌肉層較薄，易受汗液和呼氣的影響而變得潮濕，加之長時(shí)間面罩的壓迫易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。壓瘡一旦形成不僅容易誘發(fā)感染，而且將直接導(dǎo)致呼吸機(jī)治療耐受性和依從性的下降。本研究中，觀察組的壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組，可見在無創(chuàng)正壓通氣患者中，通過實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)措施能夠有效的預(yù)防鼻面部壓瘡的發(fā)生，提高患者的治療的依從性和舒適度，縮短住院時(shí)間，提高滿意度。