超聲測定肱動脈內(nèi)皮舒張功能診斷初診2型糖尿病患者下肢動脈早期病變的價值

溫智峰 劉曉宇 張文 蒲蔚榮

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年6月我院行下肢動脈超聲檢查IMT＜1.0mm的初診T2DM患者102例作為研究組，男 53例，女 49例，年齡 22～45（32.1±5.4）歲。經(jīng)各項檢查排除吸煙、高血壓、高脂血癥、心血管疾病及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；所有患者均未服用過降糖藥物、調(diào)脂藥物、降壓藥物。選擇同期健康體檢志愿者100例作為對照組，男56例，女44例，年齡 20～45（34.6±6.1）歲。經(jīng)檢查均無吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂及心、肝、腎疾病。兩組間性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）初診T2DM，糖化血紅蛋白（HbA1C）＜7.5%；（2）下肢動脈 IMT＜1.0mm；（3）年齡 20～45 歲；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）有高血壓、高血脂、痛風等代謝性疾病；（2）股動脈超聲檢查IMT≥1.0mm及血管內(nèi)膜斑塊形成；（3）充血性心力衰竭；（4）嚴重肝腎功能不全；（5）惡性腫瘤；（6）多發(fā)性大動脈炎及慢性感染；（7）血栓性脈管炎及雷諾病；（8）下肢壞疽、下肢動脈創(chuàng)傷后或手術(shù)后；（9）吸煙。

1.3 方法 采用高分辨率彩超測定肱動脈FMD（ΔD%）和下肢動脈IMT。使用儀器為美國飛利浦公司出品的Philips-EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～12MHz。受試者均在入組后第2天檢測。

1.3.1 右上肢肱動脈FMD（ΔD%）檢測方法[2]檢查前4～6h避免吸煙、飲酒、不攝取咖啡因、高脂食物等。受檢者安靜15min以后取平臥位，調(diào)節(jié)聲束與血管夾角＜60°檢測肱動脈（右上臂肘關(guān)節(jié)以上約3cm處），充分暴露血管長軸，舒張末首先測量靜息下血管內(nèi)徑（D0）及血流速度。探頭固定于同一位置，測量3個心動周期，然后取其平均值。將帶袖套式充氣的血壓計袖帶安置于右前臂肘關(guān)節(jié)上2～3cm處，加壓至280～300mmHg，持續(xù)5min，迅速放氣，放氣后60～90s于同樣部位再次測定舒張末期血管內(nèi)徑（D1）。計算ΔD%=[（D1-D0）/D0]×100%，正常值10%～20%，ΔD%＜10%為異常；異常率=該組檢出內(nèi)皮功能異常人數(shù)/該組檢測人數(shù)。

1.3.2 下肢動脈IMT測量方法 受檢者取仰臥位，暴露下肢，大腿外展、外旋，膝關(guān)節(jié)微屈，從腹股溝區(qū)開始檢測，依次觀察股總動脈、股深動脈、股淺動脈、腘動脈、脛前、脛后及足背動脈，觀察IMT、回聲強度、有無鈣化，管腔內(nèi)有無斑塊。利用長軸圖像描記股動脈管腔以及血管前后壁內(nèi)中膜，IMT為從內(nèi)膜內(nèi)表面至中膜外表面。局部放大圖像測量舒張期最厚處厚度，重復(fù)3次，取其均值記為IMT，然后用彩色多普勒觀察管腔彩色血流成像和頻譜多普勒的形態(tài)和血流動力學指標的峰值速度。根據(jù)最新的血管超聲檢查指南，IMT＜1.0mm為內(nèi)膜正常，1.0mm≤IMT＜1.5mm為內(nèi)膜增厚，局限性IMT≥1.5mm為斑塊形成。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間肱動脈FMD異常率的比較 觀察組FMD異常48例，異常率47.1%，對照組FMD異常9例，異常率9.0%，兩組異常率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=36.109，P＜0.05）。

2.2 兩組間肱動脈FMD的比較 兩組肱動脈D1和ΔD%比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組間肱動脈FMD的比較

3 討論

T2DM患者下肢動脈的病理改變主要是由于脂質(zhì)廣泛沉積，平滑肌細胞增生而引起動脈管壁順應(yīng)性降低，IMT增厚，血管內(nèi)膜不規(guī)則的粥樣硬化斑塊形成，致管腔進一步狹窄，繼發(fā)血栓形成、閉塞。由于糖尿病患者的動脈硬化發(fā)生率高，進展快，下肢動脈血管病變在糖尿病的早期就已經(jīng)出現(xiàn)，而臨床檢出率較低。臨床上早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者早期血管病變，進行干預(yù)，才能避免病變的發(fā)生和發(fā)展，因此早期血管功能的評價顯得尤為重要。

目前國內(nèi)評價糖尿病下肢血管病變的常用方法中踝肱指數(shù)、經(jīng)皮氧分壓測定、選擇性動脈造影等，均可對動脈IMT、斑塊形成、狹窄程度、血流動力學指標等進行評估，但很難對病變早期血管功能改變進行評價。其中，國內(nèi)外研究較常用于評價AS早期標志的IMT是反映血管結(jié)構(gòu)改變，但對血管功能的受損程度就難以評估[3]。由于T2DM患者心腦及外周血管病發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)在于血管壁病變，而內(nèi)皮功能損傷是血管病變的關(guān)鍵因素[4]。國內(nèi)外很多研究結(jié)果表明，F(xiàn)MD在T2DM患者早期已出現(xiàn)降低[5-7]，其損害可能是由糖代謝異常、脂質(zhì)代謝障礙、糖基化代謝產(chǎn)物以及炎癥因子共同作用導(dǎo)致。由于血管結(jié)構(gòu)的改變晚于血管功能的受損[8]，因此，檢測血管內(nèi)皮舒張功能適用對疾病的早期性研究診斷。1992年Celermajer等[2]首先報道了動脈血管內(nèi)皮功能的超聲檢測方法，其原理是通過前臂壓縮剪切力加大，刺激血管內(nèi)膜釋放一氧化氮，最后導(dǎo)致血管擴張，通過高分辨力超聲觀察血管直徑的百分比變化程度，間接反應(yīng)血管內(nèi)皮功能。目前，肱動脈血流介導(dǎo)的舒張功能作為評價內(nèi)皮功能的主要方法[9]。本研究表明在初診T2DM患者下肢動脈IMT正常的情況下，肱動脈FMD異常率較健康人群有統(tǒng)計學差異，說明肱動脈FMD測定能早于IMT發(fā)現(xiàn)血管功能的改變。由于導(dǎo)致內(nèi)皮功能受損的因素較多，本研究盡可能排除高血脂、高血壓、吸煙、年齡、運動等因素對結(jié)果可能造成的影響。至于如何提高檢測精確度，控制人為及其他因素影響，還需要更進一步的理論與實踐研究。

綜上所述，肱動脈FMD測定作為一種無創(chuàng)性、簡便、易行的檢查手段，對血管內(nèi)皮功能進行早期評價，可為T2DM的早期診斷、療效判斷、預(yù)后評估提供客觀依據(jù)。