HIV抗體陰性患者尿液和肺泡灌洗液同時檢出馬爾尼菲藍狀菌1例

徐春泉 周翠 陳櫟江 孫瑤 吳慶

患者男，50歲。因“10d前出現排尿不適”于2017年9月6日收住我院。患者10d前出現排尿不適，輕度尿頻、尿急，偶有尿痛，有排尿后不盡感。門診查尿常規示尿白細胞250個/μl，予抗感染治療后無明顯好轉，1d前復查尿常規示尿白細胞1 300個/μl，為進一步治療以“泌尿道感染”收住入院。患者有繼發性肺結核、結核性胸膜炎（右側）病史4年，現已治愈；腎移植術后3年，肝功能異常病史2年余，否認糖尿病史、肝炎病史和食物、藥物過敏史。入院查體：體溫36.1℃，心率 80次 /min，呼吸 20次 /min，血壓99/62mmHg。神志清，精神可，慢性病容，皮膚鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率80次/min，律齊，心音正常，無雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，移植腎無腫脹壓痛。雙下肢無壓陷性浮腫。患者入院后完善相關輔助檢查：其中尿常規分析示紅細胞 2 450個/μl，白細胞1 300個/μl，尿蛋白++。血常規分析示白細胞9.85×109/L，中性粒百分數0.801，血紅蛋白155g/L，血小板 128×109/L。生化常規：肌酐（酶法）103μmol/L，天冬氨酸氨基轉移酶44U/L，丙氨酸氨基轉移酶58U/L，尿酸 420μmol/L，尿素氮 6.8mmol/L。他克莫司（FK506）濃度 3.956ng/ml；降鈣素原0.068ng/ml；痰結核菌涂片（3次）陰性；尿液抗酸桿菌涂片未檢到抗酸桿菌；肺泡灌洗液濃縮集菌抗酸菌檢測結核菌涂片陰性；T-spot結果陰性；GM試驗曲霉菌抗原陰性。B超檢查示：慢性腎病，兩腎萎縮，膀胱壁贅生物，腫瘤待排，移植腎無明顯異常發現。顱內CT平掃未見明顯異常，兩側上頜竇炎癥，胸部CT檢查示兩肺多發感染伴右肺中葉空洞形成，兩肺肺氣腫；腹部CT檢查示兩腎萎縮。支氣管鏡可視范圍未見明顯異常。予他克莫司（FK506）+RS61443（MMF）+ 甲基強的松龍（MP）免疫抑制，雙環醇、利加隆保肝治療，予可樂必妥針0.5g靜脈滴注1d/次，抗感染。尿路感染癥狀未得到明顯改善。送檢尿培養及肺泡灌洗液培養：疑似馬爾尼菲藍狀菌（PM），經測序鑒定為PM。其鏡下形態及雙相型菌落見插頁圖1-4。考慮肺部真菌感染，以伏立康唑針抗感染治療。復查胸部CT較前無明顯緩解，后患者出現腎功能不全，肌酐升高，改用伏立康唑片抗感染治療，患者排尿不適緩解，尿白細胞明顯減少，出院后繼續服用伏立康唑片0.2g口服2次/d完成4個月抗真菌治療。復查胸部CT較前明顯緩解。

圖1 尿液標本直接革蘭染色（細胞內可見卵圓形孢子）

圖2 培養菌落乳酸芬棉蘭染色（顯微鏡下壓片形狀如花，為特有的帚狀枝）

圖3 SDA35度培養9d菌落（酵母相）

圖4 PDA35度培養9d菌（霉菌相）

討論PM是青霉菌中唯一的呈溫度雙相型的致病菌，本菌主要感染免疫缺陷或免疫功能抑制者，尤其是HIV患者[1-2]。但關于PM感染的HIV陰性患者報道不多，尿液中檢出該菌的報道國內尚未見報道。PM是迄今為止所發現唯一能使人類致病的雙相青霉菌，容易感染免疫抑制、免疫功能低下或缺陷者，尤其是HIV患者，也可感染HIV陰性者。有研究報道，在HIV陰性者中，大部分患者合并免疫受損的基礎疾病，或長期接受免疫抑制劑、細胞毒性藥物、激素等藥物治療，少部分患者存在免疫功能低下[3]。該患者為腎移植術后患者，使用免疫抑制劑治療，具有PM感染易感因素。患者因排尿不適就診，尿液中檢出PM，曾有文獻報道，HIV患者尿液中檢出該菌，但HIV陰性者未見報道尿液中檢出PM[4]。

馬爾尼菲藍狀菌病（PSM）是由PM引起的一種少見的機會性真菌感染，常見于東南亞地區，我國以廣東、廣西及香港多發。人感染PM的途徑目前還不明確，一般認為最初通過患者吸入導致PM分生孢子與肺部基底膜的層粘連蛋白發生黏附使PM分生孢子與呼吸道緊密結合引起呼吸道、肺部感染，隨后進入血流引起菌血癥，并隨血流播散引起其他部位感染。馬爾尼菲青霉病臨床表現缺乏特異性[5-6]，該患者病初表現為尿路感染癥狀，臨床初診為細菌感染，給予可樂必妥針0.5g靜脈滴注1次/d抗感染，治療效果不佳；患者有繼發性肺結核，結核性胸膜炎（右側）病史4年，考慮結核復發，但痰結核菌涂片陰性，尿液抗酸桿菌涂片未檢到抗酸桿菌，肺泡灌洗液濃縮集菌抗酸菌檢測陰性，T-spot結果陰性。檢查結果不支持結核復發。

PM的形態學特征和培養特征具有特異性，經瑞氏染色后顯微鏡下可見圓形或橢圓形菌體，多有橫隔，位于吞噬細胞內[7]。PM感染診斷標準是微生物培養。該患者尿液標本和肺泡灌洗液標本中檢出的真菌鏡下形態和培養特性均符合PM特征，經測序：該真菌為PM。

該患者腎移植狀態，免疫抑制治療中，自身抵抗力差，表現為播散性PSM，若未及時得到診治，臨床預后差，早期應用敏感的抗真菌藥物治療，可被治愈，兩性霉素B和伊曲康唑是治療播散性PSM的首選藥物，有文獻報道[8-10]，用伏立康唑治療PSM取得較理想的治療效果。該患者確證后予以4個月抗真菌治療，最終治愈。PSM臨床表現復雜多樣，容易誤診及漏診，對于抗生素治療無效。臨床醫生應警惕本病，盡快行相關病原學檢查，爭取盡快明確與及時治療，從而降低病死率。