腹橫肌平面阻滯對老年患者腹腔鏡腹股溝疝修補術后的鎮痛效果

汪飛燕 張衛花 邵雪泉 鄭洪榮 占衛慶 王君

隨著社會的老齡化和醫療水平的提高，高齡手術患者越來越多，而腹腔鏡下腹股溝疝修補術又是老年患者中常見的手術之一。該類手術使用的補片常采用鈦釘進行固定，但疝周圍鈦釘固定往往引起術后中度至重度疼痛。在鎮痛方面可以選擇硬膜外麻醉或靜脈自控鎮痛（PCIA），但老年患者腰椎骨質疏松、鈣化等因素限制了硬膜外麻醉的使用，而PCIA鎮痛藥物以阿片類藥物和非甾體抗炎藥物為主，可引起惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應[1]。近年來，腹橫肌平面（TAP）阻滯廣泛使用于下腹部手術、婦科子宮切除術等術后鎮痛[2-4]。本研究將TAP阻滯應用于行腹腔鏡腹股溝疝修補的老年患者，探討其對該類手術患者術后鎮痛的效果，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年2月至2017年10月在本院行腹腔鏡腹股溝疝修補術的老年患者60例，年齡60～78歲，體重56～78kg，ASAⅠ～Ⅱ級；其中單側腹股溝疝44例，雙側16例。排除標準：有交流溝通障礙以及中樞或外周神經系統疾病、肝腎功能障礙、凝血功能異常以及局麻藥過敏患者；穿刺點存在感染及有發熱、咳嗽等臨床癥狀者。采用隨機數字表法將患者分為TAP阻滯復合PCIA組（研究組）和單純PCIA組（對照組），每組30例。兩組患者性別、年齡、體重、手術類型及手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 所有患者開放靜脈通路，常規無創監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.02mg/kg，芬太尼 3～4μg/kg，異丙酚 1.5～2mg/kg和羅庫溴胺 0.6～0.8mg/kg，氣管插管成功后接麻醉機行機械通氣，術中全憑靜脈麻醉異丙酚2～6mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）至手術完畢。根據手術時間需要間斷靜脈追加維庫溴銨 2～4mg，維持術中腦電雙頻指數（BIS）45～60。

研究組于麻醉誘導后在超聲引導下實施雙側TAP阻滯，所有操作均由高年資麻醉醫師進行。選擇髂嵴與肋緣連線中點為穿刺點，皮膚常規消毒鋪巾，使用高頻超聲探頭，掃描定位，采用平面內技術，在超聲圖像上清晰可見穿刺針行進路線。當穿刺針達腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層注入1ml藥物，確定藥物在筋膜間隙擴散時，回抽無血后逐步將0.375%羅哌卡因20ml均勻注入到腹橫筋膜層，同樣方法進行對側的TAP阻滯。對照組僅采用全憑靜脈全麻。兩組患者于手術結束前15min靜脈注射帕瑞昔布鈉20～40mg。術畢接一次性鎮痛泵（江蘇愛朋醫療科技股份有限公司），術后采用PCIA 48h。鎮痛藥液配制：芬太尼10μg/kg+昂丹司瓊8mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至 100ml，背景輸注速度 2ml/h，PCA 2ml，鎖定時間15min。兩組患者術畢送至麻醉恢復室（PACU），必要時給予新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗殘余肌松藥作用。待患者自主呼吸完全恢復符合拔管標準后拔管。送至PACU停留觀察至少45min。

1.3 觀察指標 觀察并記錄患者術后2h（T1）、4h（（T2）、8h（T3）、12h（T4）、24h（T5）和 48h（T6）的靜態和動態（劇烈咳嗽和突然翻身時）視覺模擬疼痛評分（VAS）。若患者術后VAS評分≥4分，給予帕瑞昔布鈉20～40mg；同時觀察并記錄術后 48h 內（0～12h、12～24h、24～48h）補救鎮痛率和鎮痛泵按壓次數及相關不良反應（頭暈、惡心、嘔吐）的發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點靜態和動態VAS疼痛評分的比較與對照組比較，研究組在T1～T4時點靜態VAS評分和T1～T5時點動態VAS評分均明顯降低（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各時點靜態和動態VAS疼痛評分的比較（分）

2.2 兩組患者補救鎮痛率、鎮痛泵按壓次數及不良反應發生率的比較 與對照組比較，研究組術后0～12h內補救鎮痛補救率和鎮痛泵按壓次數降低（P＜0.05）；頭暈、惡心、嘔吐等不良反應發生率均明顯減少（均P＜0.05）；兩組術后12～24h和24～48h的補救鎮痛和鎮痛泵按壓次數比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者補救鎮痛率、鎮痛泵按壓次數及不良反應發生率的比較

3 討論

腹腔鏡腹股溝疝補片修補術其術后疼痛的主要原因包括：腹壁創傷、疝囊頸高位套扎牽拉腹膜、固定補片的鈦釘對腹膜的直接刺激。此外，研究表明氣腹可能是引起術后肩部疼痛的重要因素之一[5]。本研究采用超聲引導雙側TAP阻滯聯合術畢接PCIA泵進行術后鎮痛。TAP阻滯在臨床應用越來越廣泛，尤其是下腹部手術。腹部皮膚、肌肉和腹膜的感覺神經支配主要來自T6～L1神經前支。下腹部皮區由髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經皮神經支配，這些神經通過腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面到達腹壁前側。O’Donnel等[6]首次提出TAP阻滯，將局麻藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，能有效減輕前列腺切除術后的切口疼痛。有研究者發現，超聲引導下的TAP阻滯能明顯減少術中舒芬太尼和術后嗎啡的用量，術后患者切口痛的發生率較低[7-8]，并可用于術后鎮痛[3-4]。本研究于建立氣腹前實施TAP阻滯，外周神經阻滯的目的是阻斷手術時傷害性刺激傳導，避免中樞神經敏化形成，有助于痛覺過敏及感覺異常的發生[3]，并可降低術后頭暈、惡心、嘔吐的發生率。這種聯合區域阻滯多模式鎮痛的方法，可促進患者術后快速康復，尤其適宜應用于腹腔鏡腹股溝疝修補術的老年患者術后鎮痛。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，具有心臟毒性小，感覺和運動神經分離阻滯等特點。有文獻報道羅哌卡因用于TAP阻滯使用的濃度為0.2%～0.5%，ED50是2.70mg/kg（95%CI：2.37～3.03mg/kg）[9-10]。還有文獻報道羅哌卡因用于外周神經阻滯使用的濃度是0.2%～0.5%或ED50是3mg/kg，最大總劑量不超過210mg[11]。本研究對TAP阻滯在老年患者腹腔鏡腹股溝疝修補術后鎮痛效果進行觀察，該類手術雖屬微創，但腹壁創傷、二氧化碳氣腹所帶來的傷害性刺激較大，故本研究選用0.375%羅哌卡因[2-4，12]，進行雙側TAP阻滯。每側注藥20ml（75mg），濃度和劑量均以文獻報道作為依據[2-4，9-12]。

本研究結果顯示，與對照組比較，研究組在T1～T4時點靜態VAS評分與T1～T5時點動態VAS評分明顯降低，且術后0～12h內補救鎮痛率和鎮痛泵按壓次數明顯減少，提示超聲引導下0.375%羅哌卡因TAP阻滯有助于提升患者對腹腔鏡下腹股溝疝修補術術后鎮痛的滿意度，加快術后恢復。采用超聲實時引導技術，腹部解剖結構清晰，進針方向可動態監測，并可顯示血管、神經、腹腔臟器的位置。本研究所有操作均由資深的麻醉醫師進行，從而提高了安全性并確保了神經阻滯效果的可靠性。而未設計單純TAP阻滯組，是因為考慮TAP阻滯一次性注藥，維持時間較為短暫（約12h），不能滿足術后鎮痛要求。

綜上所述，TAP阻滯復合PCIA能有效提高老年患者腹腔鏡腹股溝疝修補術術后鎮痛，且可減少圍術期阿片類鎮痛藥用量及不良反應，值得推廣。