雙次呼吸暫停法對(duì)支氣管封堵導(dǎo)管用于單肺通氣時(shí)肺萎陷的影響

吳一霄 劉榮君 徐芳 楊婧 陳駿萍

臨床上在進(jìn)行肺隔離和單肺通氣（OLV）時(shí)，相比傳統(tǒng)的雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT），支氣管封堵導(dǎo)管（BB）具有插管容易、定位簡(jiǎn)單、有效管腔大的特點(diǎn)。但是，BB導(dǎo)管的內(nèi)徑較細(xì)以致術(shù)側(cè)肺排氣緩慢，獲得完全肺萎陷耗時(shí)較長(zhǎng)，手術(shù)醫(yī)生常排斥使用BB導(dǎo)管，進(jìn)而限制了其在臨床上的使用[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，OLV前脫開(kāi)呼吸回路并暫停呼吸使肺組織自然塌陷（呼吸暫停法）能夠加快BB導(dǎo)管用于OLV時(shí)的肺萎陷時(shí)間[3]，但效果不如臨床上更常使用的持續(xù)負(fù)壓吸引法[4]。先前研究表明，胸膜打開(kāi)后胸膜腔負(fù)壓消失，肺組織由于自身彈性而快速回縮，這是肺萎陷的關(guān)鍵階段。本研究于胸膜打開(kāi)后再次行呼吸暫停法，擬觀察雙次呼吸暫停法對(duì)BB導(dǎo)管用于OLV時(shí)肺萎陷的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年9月至2017年8月在寧波市第二醫(yī)院擇期行胸腔鏡下單側(cè)肺大泡修補(bǔ)術(shù)患者60例，男55例，女5例，年齡16～65歲，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，BMI＜30kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管疾病史、胸科手術(shù)史、既往呼吸系統(tǒng)疾病[慢性肺炎、肺氣腫、哮喘、慢性阻塞性肺疾病以及一秒用力呼氣容積（FEV1）＜80%預(yù)計(jì)值的患者]；BMI＞30kg/m2；疑似困難氣道；濕肺；術(shù)前呼吸機(jī)支持者；同側(cè)氣胸壓縮比＞20%。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為呼吸暫停組（D組）、雙次呼吸暫停組（B組）和持續(xù)負(fù)壓吸引組（S組），每組20例。3組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)側(cè)、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間等資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究獲寧波市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署臨床試驗(yàn)知情同意書。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者術(shù)前禁食、禁飲8h。入手術(shù)室后行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)。靜脈予咪達(dá)唑侖 0.05mg/kg，舒芬太尼 0.3μg/kg，丙泊酚 2.0mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg麻醉誘導(dǎo)并行氣管插管（氣管導(dǎo)管直徑男8.0mm，女7.5mm），接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率 12 次/min，吸呼比 1∶2，呼氣末正壓（PEEP）5cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）40%。經(jīng)氣管導(dǎo)管插入BB導(dǎo)管（B型Coopdech管，日本大研醫(yī)器株式會(huì)社），在纖維支氣管鏡直視下將封堵氣囊置入目標(biāo)支氣管側(cè)。側(cè)臥位后再次行纖維支氣管鏡檢查以確認(rèn)氣囊位置，若檢查發(fā)現(xiàn)右上肺開(kāi)口接近隆突，妨礙了BB導(dǎo)管的使用，則剔除該例患者，改用DLT完成手術(shù)。術(shù)中以2%～3%七氟烷和瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）維持麻醉。

OLV前5min，F(xiàn)iO2改為100%。D組于OLV前實(shí)施1次呼吸暫停法，B組于OLV前和胸膜打開(kāi)即刻，各行1次呼吸暫停法。S組以5ml注射器頭端連接BB導(dǎo)管的吸引端口，注射器尾端與中心吸引器相連行持續(xù)負(fù)壓吸引（壓力設(shè)置為-30cmH2O）。OLV時(shí)，調(diào)整呼吸參數(shù)：潮氣量6ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，PEEP 5cmH2O，F(xiàn)iO2100%。

呼吸暫停法的實(shí)施[3-4]：首先將麻醉機(jī)呼吸模式轉(zhuǎn)至手控模式，然后關(guān)閉新鮮氣體流量，保持限壓閥門完全開(kāi)放，BB導(dǎo)管氣囊抽氣，持續(xù)60s使肺組織自然塌陷，隨后BB導(dǎo)管氣囊充氣并確認(rèn)氣囊位置后開(kāi)始OLV。

1.3 觀察指標(biāo) 外科醫(yī)生對(duì)OLV開(kāi)始后3、6和9 min時(shí)的肺萎陷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分（0～10分，0分為無(wú)肺萎陷，10分為完全肺萎陷）[3]；記錄開(kāi)始OLV至胸膜打開(kāi)所消耗的時(shí)間；記錄開(kāi)始OLV至完全肺萎陷所消耗的時(shí)間；記錄術(shù)中發(fā)生低氧血癥（SpO2＜90%）的患者例數(shù)，若出現(xiàn)低氧血癥，則予以2cmH2O持續(xù)正壓通氣（CPAP）；記錄BB導(dǎo)管移位的例數(shù)。

所有手術(shù)操作及評(píng)分均由同一位外科醫(yī)生完成，并且該醫(yī)生對(duì)術(shù)中使用何種設(shè)備實(shí)施OLV并不知曉；9min后若肺萎陷仍不能滿足手術(shù)需要（≤6分），則使用纖維支氣管鏡行負(fù)壓吸引，以加速肺萎陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，兩兩比較采用Dunn-Bonferroni法；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者肺萎陷情況的比較 3組患者均成功應(yīng)用BB導(dǎo)管實(shí)施OLV，無(wú)剔除病例；3組患者均無(wú)需纖維支氣管鏡吸引排氣。OLV開(kāi)始3min時(shí)，B組肺萎陷評(píng)分高于D組（P＜0.05），S組均低于D組和B組（P＜0.05或0.01）；6、9min時(shí)，B組和S組均高于D組（P＜0.05或0.01），但S組和B組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者從開(kāi)始OLV到胸膜打開(kāi)所消耗的時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從開(kāi)始OLV到完全肺萎陷的時(shí)間，B組和S組均少于D組（P＜0.05或0.01），B組和S組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組患者肺萎陷情況的比較

2.2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 3組患者的低氧血癥、使用CPAP及導(dǎo)管移位的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討論

相比傳統(tǒng)的DLT，BB導(dǎo)管因?yàn)榫哂袑?duì)氣道損傷小、更大的通氣管腔及術(shù)后無(wú)需更換單腔氣管導(dǎo)管等優(yōu)勢(shì)，在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用比例逐漸增加[1-2]。但是，由于BB導(dǎo)管的內(nèi)徑較小（1.4～2.0mm），導(dǎo)致了肺組織完全萎陷的時(shí)間顯著長(zhǎng)于DLT[5]，這使得胸膜打開(kāi)后的一段時(shí)間內(nèi)，外科醫(yī)生因仍然膨脹的肺組織遮擋術(shù)野而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)操作。研究表明，OLV前脫開(kāi)呼吸回路并暫停呼吸（呼吸暫停法）可顯著縮短BB導(dǎo)管應(yīng)用于OLV時(shí)的肺萎陷時(shí)間[3]。然而，EI-Tahan等[4]發(fā)現(xiàn)，呼吸暫停法改善肺萎陷質(zhì)量的效果不如傳統(tǒng)的負(fù)壓吸引法，本研究與其一致，持續(xù)負(fù)壓吸引獲得完全肺萎陷的時(shí)間顯著短于呼吸暫停法（15.4min vs 20.3min）。

先前研究表明，在胸膜打開(kāi)即刻，外部空氣進(jìn)入胸腔使得胸膜腔負(fù)壓消失，肺組織由于自身固有的彈性而產(chǎn)生快速的回縮，這是肺萎陷的關(guān)鍵階段[6]。鑒于此，本研究于胸膜打開(kāi)后再次行呼吸暫停（雙次呼吸暫停法），結(jié)果提示OLV開(kāi)始后各時(shí)點(diǎn)的肺萎陷評(píng)分均高于D組，且完全肺萎陷的時(shí)間也顯著縮短。究其原因，可能是由于第2次呼吸暫停能夠迅速排出胸膜打開(kāi)后因肺彈性回縮而往外擴(kuò)散的肺泡內(nèi)氣體。另外，OLV3min時(shí)B組肺萎陷評(píng)分優(yōu)于S組，但是6min和9min時(shí)兩組評(píng)分以及獲得完全肺萎陷所消耗的時(shí)間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示了雙次呼吸暫停法能夠獲得與持續(xù)負(fù)壓吸引同等的肺萎陷效果，并且在胸膜打開(kāi)初期（3min內(nèi)），雙次呼吸暫停法所獲得的肺萎陷程度優(yōu)于負(fù)壓吸引法，可一定程度上減少外科醫(yī)生等待肺塌陷的時(shí)間。

考慮到胸腔鏡外科手術(shù)對(duì)手術(shù)視野要求較高，本研究均選擇胸腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，而未納入開(kāi)胸手術(shù)患者[7]。另外，本研究選擇-30 cmH2O的壓力作持續(xù)吸引[8-9]，雖然未增加OLV時(shí)低氧血癥的發(fā)生率，但是是否造成隱匿的肺水腫卻不可知，這是本研究的不足之處之一。此外，考慮到過(guò)長(zhǎng)的窒息時(shí)間可能導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生，本研究將呼吸暫停時(shí)間定為60s[4]。對(duì)于完全肺萎陷所消耗時(shí)間的計(jì)時(shí)起始點(diǎn)，文獻(xiàn)中有不同的選擇，包括以胸膜打開(kāi)即刻開(kāi)始計(jì)時(shí)或以O(shè)LV開(kāi)始的時(shí)間點(diǎn)作為計(jì)時(shí)起始[6,10]。本研究選擇后者，并且同時(shí)記錄了OLV開(kāi)始至胸膜打開(kāi)的時(shí)間，以排除外科醫(yī)生打開(kāi)胸膜操作時(shí)間上的差異。

對(duì)于肺萎陷質(zhì)量的評(píng)判目前尚未有較好的客觀指標(biāo)，雖然有學(xué)者建議通過(guò)測(cè)量萎陷肺臟至胸壁的距離來(lái)客觀評(píng)估肺萎陷程度[11]，但是患者的胸腔大小差異以及實(shí)際操作的可行性限制了該方法的使用。本研究固定選擇同一位胸外科醫(yī)生對(duì)肺萎陷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，以期最大程度減少主觀因素對(duì)肺萎陷評(píng)估的影響[3-4]。

綜上所述，BB導(dǎo)管應(yīng)用于OLV時(shí)，雙次呼吸暫停法與持續(xù)負(fù)壓吸引法在改善肺萎陷質(zhì)量和加速肺萎陷方面效果相當(dāng)，且均優(yōu)于單次呼吸暫停法。