喉癌患者手術治療的遠期療效及影響因素分析

童巧玲 沈志森 應焱燕 鄧紅霞

喉癌是頭頸部常見的一種惡性腫瘤，其絕大多數病理類型為鱗狀細胞癌[1]。據報道，喉癌在男性中發病率比女性高7.68倍，臨床上主要表現為聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、痰中帶血等癥狀[2-3]。喉癌的治療方式有手術、放療、化療、分子靶向治療等。目前手術切除及修復是臨床上治療喉癌的主要方式，其原則是根據腫瘤的部位、范圍、患者的年齡以及全身情況選擇合適的術式，在徹底切除腫瘤的前提下盡可能保留和重建喉功能，以延長患者術后的生存時間和提高其生活質量[4]。因此，正確分析喉癌患者接受手術治療后的生存情況及其預后影響因素對臨床治療具有重要指導意義。本文通過對喉癌患者的臨床資料及隨訪資料進行回顧性分析，探討喉癌患者接受手術治療后的遠期療效及相關影響因素，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2009年12月至2013年7月本院耳鼻咽喉頭頸外科收治的行喉癌手術治療的患者128例，其中男125例，女3例，年齡42～82歲，中位年齡60歲；腫瘤原發部位：聲門型105例，聲門上型19例，聲門下型4例；病理類型：神經內分泌小細胞癌1例，余127例均為鱗狀細胞癌（高分化63例、高-中+中分化56例、中-低+低分化8例）；根據美國癌癥聯合委員會（AJCC）制訂的TNM分期標準[5]進行臨床分期，Ⅰ期52例，Ⅱ期42例，Ⅲ期14例，Ⅳ期20例；全喉切除26例，部分喉切除92例；擇區性或功能性頸淋巴結清掃31例，根治性頸淋巴結清掃7例，余90例未行頸淋巴結清掃術；128例患者術前均未發現有遠處轉移且均未行放療或化療，單純手術治療94例，術后放療而未化療18例，術后放化療16例。

1.2 方法 本研究以總生存期（OS）為主要觀察指標，自手術日起對128例患者進行5年以上的隨訪，主要方式為電話隨訪和門診復查隨訪。OS以手術日開始計算至患者死亡、失訪或最后一次隨訪日期截止，按月計算，超過5年則按60個月計算。經查閱相關文獻并結合本院現有的病歷資料[6-7]，將性別、年齡、吸煙史、飲酒史、腫瘤原發部位、病理分級、腫瘤大小、T分級、N分級、臨床分期、術式、頸淋巴結清掃及治療方案共13項因素作為本次研究的分析指標并且進行量化賦值（表1），以喉癌患者術后的OS作為因變量進行統計分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0統計軟件。生存率采用Kaplan-Meier法計算，組間比較采用對數秩檢驗；預后影響因素的單因素及多因素分析采用Cox比例風險模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 喉癌手術治療的預后影響因素及賦值

2 結果

2.1 隨訪情況及生存率 128例喉癌患者失訪4例，隨訪率為96.9%，存活患者92例，OS為7～60個月，截尾例數96例；死亡患者32例，病死率為25.0%。其中死于腫瘤復發或轉移18例，死于手術或放化療并發癥6例，死于術后抑郁自殺1例，余7例死亡原因不詳（家屬表達不清或不愿意透露）。128例喉癌患者術后1、3、5年的總生存率分別為 96.1%（125/128）、85.9%（110/128）、75.0%（96/128）。

2.2 喉癌患者術后5年總生存率、影響因素及預后的單因素分析 見表2、3。

由表2、3可見，年齡、腫瘤原發部位、病理分級、腫瘤大小、T分級、N分級、臨床分期、術式、頸淋巴結清掃及治療方式與喉癌患者術后5年總生存率顯著相關（均P＜0.01），而性別、吸煙史及飲酒史與喉癌患者術后5年總生存率無相關性（均P＞0.05）。

2.3 喉癌患者預后的多因素分析 見表4。

由表4可見，根據單因素分析結果，將年齡、腫瘤原發部位、病理分級、腫瘤大小、T分級、N分級、臨床分期、術式、頸淋巴結清掃及治療方式作為自變量進行多因素Cox分析，結果顯示，年齡、病理分級及臨床分期是影響喉癌患者術后5年總生存率的獨立危險因素（均P＜0.01）。

表2 128例喉癌患者術后5年總生存率及影響因素

3 討論

喉是人體重要的發聲器官，也是呼吸道的門戶。喉癌是喉部最常見的惡性腫瘤，目前的治療方式以手術為主，輔以術后放療和化療。已有大量研究表明，盡管手術治療喉癌療效顯著，但影響患者手術預后的因素并非單一，其不僅與患者的自身因素有關，還與腫瘤因素及治療因素密切相關[6,8-9]。分析喉癌手術患者的預后及其相關影響因素對指導臨床治療和改善患者預后十分必要。本研究對128例喉癌患者術后進行長達5年的隨訪，得出本組喉癌患者術后1、3、5年總生存率分別為96.1%、85.9%、75.0%。log-rank檢驗和單因素Cox分析均得出年齡、腫瘤原發部位、病理分級、腫瘤大小、T分級、N分級、臨床分期、術式、頸淋巴結清掃及治療方式與喉癌患者術后5年總生存率顯著相關。進一步的多因素Cox分析顯示，年齡、病理分級及臨床分期是影響喉癌患者術后5年總生存率的獨立危險因素。

表3 喉癌患者預后的單因素分析

表4 喉癌患者預后的多因素分析

喉癌多發于中老年男性。本研究發現，年齡≥60歲的喉癌患者，其術后5年總生存率（64.6%）低于年齡＜60歲的喉癌患者（85.7%）；多因素Cox分析進一步表明，年齡≥60歲的喉癌患者術后5年的死亡風險較年齡＜60歲的喉癌患者增加3.703倍。上述結果提示，老年喉癌患者手術預后較差，分析其原因：老年患者機體抵抗力和免疫力下降，各臟器功能不斷衰退，術后（尤其是手術時間長、創面大的開放性喉癌外科手術）恢復較慢，易出現并發癥，增加了死亡風險[10]。通常腫瘤分化越差，越容易轉移，預后越差。本研究發現腫瘤病理分級與喉癌患者術后5年總生存率顯著相關：病理分化等級越低，術后5年總生存率越低；且病理分級從高分化到中分化（高-中分化+中分化）再到低分化（中-低分化+低分化），喉癌患者的死亡風險依次增加4.648倍，這與以往的研究結果一致[8]。臨床分期由原發腫瘤的T分級、頸淋巴結的N分級以及遠處轉移的M分級組成。本研究結果顯示患者的臨床分期與其術后5年的總生存率密切相關：臨床分期每增加Ⅰ期，喉癌患者的死亡風險增加3.525倍。這與郭修棟等[11]對463例喉鱗癌患者手術預后影響因素的回顧性分析結果一致。同時我們發現，腫瘤大小、T分級、N分級均與患者術后5年總生存率相關；腫瘤直徑越大、腫瘤原發灶侵犯的解剖區域越廣（T分級越高）、頸淋巴結轉移越嚴重（N分級越高），喉癌患者術后5年的總生存率越低。這表明臨床分期包含了腫瘤原發灶和淋巴結轉移情況等信息，更能體現對患者預后的綜合影響。

喉癌按照解剖部位可分為聲門上癌、聲門癌及聲門下癌。本研究中，聲門上癌19例，聲門癌105例，聲門下癌4例，且聲門癌的5年總生存率高于聲門上癌和聲門下癌。這可能由于聲門癌大多早期即有聲音嘶啞癥狀，容易引起患者重視并就診，利于疾病的早期發現；且聲門區有彈力圓錐的限制及淋巴管稀少而早期較少發生淋巴結轉移，利于疾病的根治，故患者的預后較好。然而聲門上癌和聲門下癌早期癥狀不明顯，且聲門上區淋巴管豐富，確診時往往早已發生淋巴結轉移[12]。此外，我們還發現，術式、頸淋巴結清掃以及治療方案均與患者術后5年的總生存率相關。全喉切除的患者預后較部分喉切除的患者差；未行頸淋巴結清掃的患者預后最好，擇區性或功能性清掃的患者預后次之，頸淋巴結根治的患者預后最差；單純手術治療的患者預后最好，術后放療的患者預后次之，術后放療+化療的患者預后最差。究其根本，選擇全喉切除術還是部分喉全切除術、選擇怎樣范圍的頸淋巴結清掃還是不需要頸淋巴結清掃、術后是否接受放療或（和）化療等，這些治療方式的選擇與患者的自身因素（年齡、免疫力、心肺功能等）、腫瘤因素（原發部位、大小、范圍、病理分級、有無淋巴結轉移等）密切相關。接受全喉切除、頸淋巴結清掃、術后放化療的喉癌患者，往往腫瘤的臨床分期較晚、病理分化較差。

綜上所述，喉癌患者接受手術治療后的5年總生存率較高。影響患者手術預后的因素眾多，其中年齡、病理分級及臨床分期是影響喉癌患者術后5年總生存率的獨立危險因素。臨床上應重視上述影響因素，并結合患者的自身狀況選擇合適的治療方案，以提高患者的預后及生活質量。