績效考核補上“標化”這一課

我國全面啟動醫(yī)療聯合體建設試點已一年有余。如何評價和提升醫(yī)聯體的管理水平和績效水平，是當前醫(yī)聯體創(chuàng)新和發(fā)展的關鍵。研究如何提升醫(yī)聯體管理水平，會遇到一個現實問題：醫(yī)聯體內，醫(yī)院做了大量的管理、培訓、代教、指導等工作，實際投入很大，但是既沒有辦法收費，也沒有標準搞績效考核。

“道”不出來的難題

過去的醫(yī)院績效管理都是從科室核算開始的，納入科室收費項目的核算比較精細，DRG、RBRVS都是基于這一體系來做。但現在醫(yī)聯體做的這些工作已經超出原有考核體系，結果就出現：大醫(yī)院科室對基層投入很多的人力、物力，卻很難與內部績效考核體系掛鉤，乃至這些工作都是茶壺煮餃子——“道”不出來。

醫(yī)聯體內的績效考核與醫(yī)院內績效考核有著很大不同。過去是在一家醫(yī)院里的工作，人是我的人、事是我的事，“肉爛在鍋里”，都沒關系。但現在跨出醫(yī)院這個核算單位情況就不一樣了。比如，牽頭醫(yī)院下派人員管理、教育、培訓……這是一筆很大的成本，認真做起來投入會非常大。如果工作量沒有通過合理的比價關系去體現的話，工作績效就很難考核，長期來看牽頭醫(yī)院也缺乏動力。

不僅是牽頭醫(yī)院會有這樣的問題，基層醫(yī)院在醫(yī)聯體中的工作也需要進行標化考核。比如，當前患者上下轉診難，很大程度上就是因為只注重了上級醫(yī)院收治疑難重癥的績效考核，卻把下級醫(yī)療機構向上轉診、特別是向下轉診的貢獻“忽略不計”導致的。應該理順這其中的比價關系，結合醫(yī)聯體的發(fā)展目標，制訂相應的績效方案，才可能實現管理的精細化。

標化考核才能看“成色”

為了醫(yī)聯體的可持續(xù)發(fā)展，要求我們必須建立標準化績效概念。對醫(yī)療聯合體內部的收費項目和非收費項目以及成員單位之間相互提供服務的項目進行比價關系的標化。

當前很多醫(yī)聯體，在進行工作考核時，僅限于“出診沒有”“坐診幾個小時”。這當然也是一種考核，但這里面需要標化的潛力非常大。就下基層出診這項工作來說，主任和副主任、一般醫(yī)師下去出診是不一樣的；教授、院士的專家出診，和普通醫(yī)生又完全不一樣；在隔壁社區(qū)出診和跑200公里路到偏遠山村出診又不一樣……可見，過去的績效考核是粗線條的，只能看出“做沒做”，而標化考核是精細化的考核，才能看出工作的“成色”高不高。

建立起醫(yī)聯體內標化工作量體系不僅可用于績效考核，還能指導收費。醫(yī)聯體成員單位做了大量工作，但往往都不是收費項目，這時就應該把非收費項目和收費項目應該進行標準的對照。很多民營醫(yī)院抱怨說：國家搞分級診療、搞醫(yī)聯體，把民營醫(yī)院排除在外。其實這并非一個政策問題，很大程度上是個技術問題：公立醫(yī)聯體要讓民營醫(yī)院進來，要不要收費？不收費，二者顯然不可能無償合作；但如果收費的話，沒有相應的收費基準，該收多少又說不清。公立醫(yī)院和民營醫(yī)院缺乏一種可以相互交流的價值體系，也就是標化工作量。因此，有了標準化工作量考核體系，也有助于醫(yī)聯體進一步向社會辦醫(yī)療機構領域擴展。

實現標準化考核

醫(yī)聯體績效考核如何實現標準化？我認為，大致需要經過以下步驟：

梳理工作類目。醫(yī)聯體有哪些活兒，哪些事兒，怎么稱呼，叫什么，這些名目需要弄清楚。目前我們已經做了一些工作，梳理了100多項，分為一、二、三級，一梳理才發(fā)現，醫(yī)聯體做了大量的工作，都是過去收費項目沒有的。

投入服務的價值核算。各醫(yī)聯體都有一定的人力、物力投入，特別是在管理上投入非常大，目前這些都沒有計算在績效內，應該把投入的成本核算出來。一些醫(yī)院已開始推行全成本核算工作，但是醫(yī)聯體中很多項目沒有包括在內。醫(yī)聯體要可持續(xù)發(fā)展，一定要把這些成本核算清楚。

醫(yī)聯體內總供給和總需求平衡。醫(yī)聯體要想可持續(xù)發(fā)展，一定要把大醫(yī)院資源供給和基層需求匹配起來。有些醫(yī)院醫(yī)聯體動輒就是兩三百家，醫(yī)院有多少資源可以下沉？“10個茶壺1個蓋”，醫(yī)聯體是不可能做實的。

在總供需平衡基礎上估值定價。確定了總的需求，就可以計算出醫(yī)聯體服務總量以及具體項目的價值，“有價又有市”，基于這個供求關系開展的醫(yī)聯體工作就是實在的、沒有泡沫的。

實現內部結算。醫(yī)聯體成員之間的關系是多維多向的關系，不是一對多，也不是上對下，應該是上下雙向，成員橫向之間都可以合作。因此，這種內部結算應該支撐醫(yī)聯體的發(fā)展。現在之所以醫(yī)聯體在“聯”字上較弱，與缺乏內部績效考核和結算有直接關系。

實現積分管理。所謂積分管理就是你可以無償使用資源，但我派出的人、做的工作相當于多少價值是應該統(tǒng)計的，而不是一筆糊涂賬。積分管理在這一點上非常適用，包括數量、質量和效率等指標，既可以用于內部評價，也可用于外部評價，包括主管部門對各醫(yī)聯體工作量的統(tǒng)計和評價。

相關績效評價。醫(yī)聯體做得好不好，通過績效評價就知道了。不能只說聯了多少家，通過標化績效考核把指標統(tǒng)計出來，可以縱向比較和橫向比較。如此一來，一個醫(yī)聯體或者一個區(qū)域的醫(yī)聯體，做了多少工作、是不是扎實就很清楚了。

平臺管理。把標化績效納入平臺管理，就實現了精確評價和動態(tài)監(jiān)測。醫(yī)聯體里有核心醫(yī)院，基于前面的積分管理，對每個成員單位工作有質和量的統(tǒng)計，醫(yī)聯體內部就可以進行評價了。在一個區(qū)域內，衛(wèi)生行政部門也可以開通平臺，不同醫(yī)聯體之間究竟誰做得更好，也可以精準評價了。當前醫(yī)聯體發(fā)展勢頭正勁，需要創(chuàng)新管理進行支撐，推動醫(yī)聯體提質增效和健康發(fā)展。當務之急是要進行不同類型醫(yī)聯體的標化績效的試點工作，總結經驗然后推廣。