從“缺醫(yī)少藥”到“降價(jià)保供”

1978年，在山西省東南部的一個(gè)小縣城里，18歲的小王第三次來到縣藥材公司，這次她拿到的藥是紅霉素和四環(huán)素。2018年，還是那個(gè)縣城，小王變成了王阿姨，她走進(jìn)家門口的一家藥店，選來選去最后購(gòu)買了具有同樣功效的進(jìn)口藥品。她的經(jīng)歷映射出改革開放以來，中國(guó)藥品供應(yīng)保障體系的發(fā)展與變革。

確保供應(yīng) 破解藥品普遍性短缺

改革開放之前，我國(guó)實(shí)行高度集中統(tǒng)一的計(jì)劃管理體制，所有人民所需資源的分配以及使用都要嚴(yán)格按照計(jì)劃來進(jìn)行，作為保障國(guó)民健康的重要資源，藥品亦是如此。中央統(tǒng)一制定藥品生產(chǎn)計(jì)劃，藥品生產(chǎn)企業(yè)只擁有生產(chǎn)權(quán)、沒有經(jīng)營(yíng)權(quán)，生產(chǎn)出來的藥品實(shí)行統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷，藥品配送由國(guó)家醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)。新中國(guó)成立初期藥品資源短缺，供求極度不平衡，計(jì)劃管理的模式將有限的資源合理利用起來，優(yōu)先滿足了對(duì)藥品有最迫切需求的地區(qū)。

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)的發(fā)展，計(jì)劃管理體制弊端逐漸顯露，國(guó)家計(jì)劃?rùn)?quán)力集中過多，指令性計(jì)劃范圍太大，對(duì)企業(yè)管得過死，常常造成產(chǎn)需脫節(jié)；計(jì)劃管理偏重于行政手段，忽視價(jià)值規(guī)律作用，窒息了企業(yè)生機(jī)和活力；產(chǎn)品統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷，財(cái)政統(tǒng)收統(tǒng)支，企業(yè)吃國(guó)家的大鍋飯，職工吃企業(yè)的大鍋飯，造成經(jīng)濟(jì)效益低下。反映在藥品領(lǐng)域，人民用藥品種較少且時(shí)常出現(xiàn)短缺，藥品生產(chǎn)、配送企業(yè)積極性，競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和質(zhì)量管理意識(shí)無法有效調(diào)動(dòng)。

1978年12月，鄧小平在中央工作會(huì)議閉幕式上說，“要注意研究和解決管理方法、管理制度、經(jīng)濟(jì)政策這3個(gè)方面的問題。在經(jīng)濟(jì)政策上，要允許一部分地區(qū)、一部分企業(yè)、一部分工人農(nóng)民收入先多一些，生活先好一些。”鄧小平的系列講話，拉開了中國(guó)改革開放的序幕。

在改革開放的新形勢(shì)下，中央順應(yīng)時(shí)代潮流，自上世紀(jì)80年代開始，除了一些極度短缺藥品和重點(diǎn)藥品之外，逐漸放棄對(duì)藥品供應(yīng)的完全壟斷，讓制藥企業(yè)自由生產(chǎn)、出售藥品；放棄對(duì)藥品銷售配送的統(tǒng)一計(jì)劃，國(guó)營(yíng)醫(yī)藥公司同其他藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)一樣投入市場(chǎng)之中。

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷成熟完善，藥品普遍性短缺的問題初步得到解決。但是，在放開藥品市場(chǎng)的同時(shí)，由于對(duì)藥品特殊性的認(rèn)識(shí)不夠，加之以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的存在、公立醫(yī)院幾乎壟斷了藥品購(gòu)銷，加上價(jià)格管理以及市場(chǎng)監(jiān)管等制度尚不完善，導(dǎo)致一些地方、一些領(lǐng)域、一些環(huán)節(jié)出現(xiàn)過度市場(chǎng)化的問題，藥品生產(chǎn)流通使用秩序出現(xiàn)混亂。藥品生產(chǎn)行業(yè)出現(xiàn)產(chǎn)業(yè)集中度低、低水平重復(fù)工作多、新藥研發(fā)創(chuàng)新能力弱、生產(chǎn)管理現(xiàn)代化水平低等問題；流通行業(yè)也出現(xiàn)了流通環(huán)節(jié)加價(jià)過高、流通秩序混亂、發(fā)展布局不合理等問題，甚至出現(xiàn)了專門負(fù)責(zé)藥品公關(guān)和營(yíng)銷的醫(yī)藥代表；使用環(huán)節(jié)頻頻出現(xiàn)“大處方”“神藥”以及抗生素濫用等現(xiàn)象。

在改革開放的進(jìn)程中，黨和國(guó)家不斷提出深化改革的方略辦法，在藥品領(lǐng)域也在進(jìn)行了深層次變化。2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，加快建立以國(guó)家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾安全用藥。藥品供應(yīng)保障體系成為深化醫(yī)改的“四梁八柱”之一。

全程發(fā)力 祛除藥品“疑難雜癥”

踩著時(shí)代的節(jié)拍，藥品領(lǐng)域的深化改革闊步前行。新一輪醫(yī)改后，國(guó)家藥物政策框架基本建立，國(guó)家基本藥物制度持續(xù)鞏固完善；藥品供應(yīng)保障能力逐步提高，藥物研發(fā)創(chuàng)新能力得到突破；藥品集中采購(gòu)機(jī)制不斷健全，臨床合理用藥工作等均得以加強(qiáng)。

黨的十八大以來，全國(guó)藥品供應(yīng)保障工作堅(jiān)持以人民健康為中心，突出藥品治病救人的本質(zhì)特征和臨床價(jià)值；堅(jiān)持藥品公益性與商品性的統(tǒng)一，提升藥品供應(yīng)保障管理能力，努力保障藥品公平可及、安全有效與合理使用；堅(jiān)持改革創(chuàng)新，以解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的健康問題為重點(diǎn)，以藥品供應(yīng)保障制度建設(shè)為目標(biāo)，強(qiáng)化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，持續(xù)完善藥品政策體系，建立健全藥政管理體制機(jī)制，不斷提高藥政治理能力。

然而，藥品供應(yīng)保障體系的建立，注定是一場(chǎng)復(fù)雜的博弈，因?yàn)樗幤繁举|(zhì)上是一種商品，在生產(chǎn)流通使用過程中，承載匯聚著各方利益。在我國(guó)藥品產(chǎn)業(yè)“多小散亂差”局面尚未得到根本改變的同時(shí)，諸多新情況、新問題不斷涌現(xiàn)。一方面，我國(guó)藥品流通領(lǐng)域涉及利益主體多、環(huán)節(jié)復(fù)雜、成本高、效率低，大部分利潤(rùn)都消耗在流通環(huán)節(jié)。例如，一些批發(fā)企業(yè)只倒票、不賣藥；個(gè)別不法藥商控制原料藥銷售，人為哄抬價(jià)格。另一方面，部分藥品價(jià)格偏高成為群眾看病貴的主要原因之一，很多重要專利藥物市場(chǎng)被國(guó)外企業(yè)占據(jù)，且多為價(jià)格昂貴的自費(fèi)藥品，患者負(fù)擔(dān)沉重。

在這關(guān)鍵的節(jié)點(diǎn)上，2016年8月全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)召開，習(xí)近平總書記指出，抓好藥品供應(yīng)保障制度建設(shè)，要從藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程發(fā)力，徹底解決醫(yī)藥領(lǐng)域亂象。

2017年2月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，涉及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈條的每一個(gè)環(huán)節(jié)：在藥品生產(chǎn)領(lǐng)域，指明了相應(yīng)的轉(zhuǎn)型“明道”。有專家表示，藥品審批制度改革影響的是增量，將優(yōu)化未來市場(chǎng)上的藥品品種構(gòu)成，鼓勵(lì)創(chuàng)新藥、兒童藥、臨床急需以及市場(chǎng)短缺等真正具備臨床價(jià)值藥品的生產(chǎn)；嚴(yán)格執(zhí)行新版GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）、開展一致性評(píng)價(jià)等，將從優(yōu)化存量品種、提高存量廠家門檻的角度，達(dá)到凈化行業(yè)的目的；開展臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)核查、生產(chǎn)工藝核對(duì)，可保證調(diào)整增量與存量的供給側(cè)改革，能夠收到真實(shí)有效的改革成果。在藥品流通領(lǐng)域，以推行“兩票制”為代表的一系列流通領(lǐng)域改革措施的出臺(tái)可謂正當(dāng)其時(shí)。有專家提出，“如果仍然寄希望于外部市場(chǎng)機(jī)制完善后的自我凈化，很顯然將貽誤戰(zhàn)機(jī)。施以重手、施加重典，是醫(yī)改大局關(guān)鍵階段的必需舉措。”在藥品使用環(huán)節(jié)，進(jìn)一步破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、強(qiáng)化醫(yī)保規(guī)范行為和控制費(fèi)用作用、積極發(fā)揮藥師在合理用藥方面作用等規(guī)定，將促使藥品的使用更加規(guī)范合理，讓藥品回歸治病的功能。

機(jī)構(gòu)改革 管理職能重新劃分

新中國(guó)成立初期，為了實(shí)現(xiàn)藥品生產(chǎn)供應(yīng)保障，國(guó)家在原衛(wèi)生部?jī)?nèi)成立藥政司。隨著藥品特殊性的不斷體現(xiàn)，藥品審評(píng)審批、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)銷售等行為監(jiān)督管理逐漸規(guī)劃出了專門部門。1998年，國(guó)家決定組建國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（SDA），隸屬國(guó)務(wù)院，賦予藥品監(jiān)督管理的行政執(zhí)法職能。伴隨時(shí)代的變遷、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、技術(shù)的進(jìn)步，國(guó)家藥品監(jiān)督管理職能部門的名稱和定位發(fā)生多次變化，從最初的國(guó)家藥品監(jiān)督管理局到2003年的國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）再到2013年的國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）。期間，藥監(jiān)部門和衛(wèi)生部門的關(guān)系也幾度調(diào)整。

在黨的十九大報(bào)告中，習(xí)近平總書記提出，“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，全面取消以藥補(bǔ)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度”。意味著藥品領(lǐng)域改革步入了新時(shí)代。同醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革一起，藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程政策改革也正在從單項(xiàng)突破轉(zhuǎn)向綜合推進(jìn)，凸顯整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性。

站在新起點(diǎn)，健全藥品供應(yīng)保障制度、理順?biāo)幤穬r(jià)格、保障臨床合理用藥，必須結(jié)合“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，共同實(shí)施。2018年3月，第十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)第一次會(huì)議審議通過了國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，藥品生產(chǎn)、定價(jià)、采購(gòu)、報(bào)銷、使用等工作的主管部門隨即進(jìn)行調(diào)整。機(jī)構(gòu)改革之后，國(guó)家藥物政策和國(guó)家基本藥物制度制定、藥品使用監(jiān)測(cè)及臨床綜合評(píng)價(jià)等工作劃歸國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，藥品審評(píng)審批、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)銷售等行為的監(jiān)管劃歸國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（由國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局管理），藥品價(jià)格制定和調(diào)整、招標(biāo)采購(gòu)政策制定及監(jiān)督實(shí)施劃歸國(guó)家醫(yī)療保障局。

機(jī)構(gòu)改革只是第一步，藥品供應(yīng)保障體系的健全完善還有很長(zhǎng)的路要走。改革需要智慧，更需要擔(dān)當(dāng)。藥品領(lǐng)域水深浪急，新的機(jī)構(gòu)要敢于向既得利益者亮劍，在更大范圍內(nèi)推動(dòng)藥品費(fèi)用的控制，整頓藥品流通環(huán)節(jié)。有關(guān)部門也要增強(qiáng)大局意識(shí)，形成合力，相向而行，減少阻力。

調(diào)稅入保 滿足新時(shí)代用藥需求

伴隨著藥品領(lǐng)域改革，我們不斷面臨新的局面、遭遇新的問題。除了“保基本”外，人們用得起藥、用創(chuàng)新藥、用高質(zhì)藥的意愿和呼聲十分迫切。尤其是2018年《我不是藥神》電影的熱映，使得推進(jìn)解決藥品降價(jià)保供問題的呼聲空前高漲。

事實(shí)上，早在2018年全國(guó)兩會(huì)閉幕時(shí)，李克強(qiáng)總理就曾在記者見面會(huì)上表示，“一些市場(chǎng)熱銷的消費(fèi)品，包括藥品，特別是群眾、患者急需的抗癌藥品，要較大幅度降低進(jìn)口稅率，對(duì)抗癌藥品力爭(zhēng)降到零稅率”。隨后，李克強(qiáng)多次就抗癌藥降價(jià)保供工作作出批示。4月10日，李克強(qiáng)總理特意考察抗癌制藥企業(yè)上海羅氏制藥有限公司，他說：“希望你們生產(chǎn)的抗癌藥等重大疾病藥品的價(jià)格能夠更加優(yōu)惠公道。這樣不僅患者能夠得到更及時(shí)的治療，而且企業(yè)也能夠?qū)崿F(xiàn)薄利多銷，使雙方都受益。”4月12日，李克強(qiáng)總理主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定對(duì)進(jìn)口抗癌藥實(shí)施零關(guān)稅并鼓勵(lì)創(chuàng)新藥進(jìn)口，順應(yīng)民生期盼使患者更多受益。《我不是藥神》上映后不久，李克強(qiáng)總理更是就電影引發(fā)輿論熱議作出批示，要求有關(guān)部門加快落實(shí)抗癌藥降價(jià)保供等相關(guān)措施。“癌癥等重病患者關(guān)于進(jìn)口‘救命藥’買不起、拖不起、買不到等訴求，突出反映了推進(jìn)解決藥品降價(jià)保供問題的緊迫性。”批示中指出，“國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)確定的相關(guān)措施要抓緊落實(shí)，能加快的要盡可能加快。”

藥品關(guān)系基本民生，國(guó)家相關(guān)部委局積極落實(shí)李克強(qiáng)總理批示，不斷推進(jìn)包括抗癌藥品在內(nèi)的藥品降價(jià)保供工作。國(guó)務(wù)院關(guān)稅稅則委員會(huì)提出，自2018年5月1日起，我國(guó)以暫定稅率方式將包括抗癌藥在內(nèi)的所有普通藥品、具有抗癌作用的生物堿類藥品及有實(shí)際進(jìn)口的中成藥進(jìn)口關(guān)稅降為零。7月31日，國(guó)家醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好前期國(guó)家談判抗癌藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和采購(gòu)價(jià)格調(diào)整的通知》，部署下調(diào)14種前期國(guó)家談判抗癌藥的支付標(biāo)準(zhǔn)和采購(gòu)價(jià)格，并要求9月底前各省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)按照調(diào)整后的新價(jià)格公開掛網(wǎng)采購(gòu)。10月10日，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于將17種藥品納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》。該局表示，經(jīng)過3個(gè)多月的談判，17種抗癌藥納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，包括12種實(shí)體腫瘤藥品和5個(gè)血液腫瘤藥品，均為臨床必需、療效確切、參保人員需求迫切的腫瘤治療藥品，涉及非小細(xì)胞肺癌、腎癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等癌種。17種談判藥品與平均零售價(jià)相比，平均降幅達(dá)56.7%，大部分進(jìn)口藥品談判后的支付標(biāo)準(zhǔn)低于周邊國(guó)家或地區(qū)市場(chǎng)價(jià)格，平均低36%。

抗癌藥調(diào)稅降價(jià)保供工作充分體現(xiàn)了黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)癌癥患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題的高度關(guān)切，同時(shí)也體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)于建立完善藥品供應(yīng)保障制度、滿足新時(shí)代人民用藥需求的高度重視。繼往開來，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)政府讓利于民，讓人民用上質(zhì)量更高、價(jià)格更低的藥品，將是未來健全藥品供應(yīng)保障制度的根本所在。

相關(guān)鏈接

改革開放前的藥品計(jì)劃管理

改革開放之前，我國(guó)實(shí)行計(jì)劃管理體制，藥品也在國(guó)家計(jì)劃管理之列。

●藥品生產(chǎn)

國(guó)家按照高度集中的計(jì)劃體制組織藥品生產(chǎn)。中央每年召集相關(guān)部門召開全國(guó)性集體會(huì)議，制訂年度藥品生產(chǎn)計(jì)劃，計(jì)劃內(nèi)容涉及藥品種類和需求量。依據(jù)此計(jì)劃，國(guó)家將藥品生產(chǎn)任務(wù)分配給各個(gè)藥品生產(chǎn)企業(yè)。此時(shí)的藥品生產(chǎn)企業(yè)只擁有生產(chǎn)權(quán)，相當(dāng)于一個(gè)生產(chǎn)車間，按照國(guó)家統(tǒng)一計(jì)劃和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)組織生產(chǎn)。

●藥品銷售

國(guó)家對(duì)藥品銷售實(shí)行“統(tǒng)購(gòu)包銷”模式，藥品經(jīng)營(yíng)權(quán)由國(guó)家壟斷，藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)出的藥品交給國(guó)家統(tǒng)一銷售。

●藥品配送

國(guó)家對(duì)藥品流通實(shí)行“逐級(jí)調(diào)撥”的三級(jí)批發(fā)流通管理模式。在全國(guó)范圍內(nèi)建立國(guó)家醫(yī)藥公司、省級(jí)醫(yī)藥公司、縣市級(jí)醫(yī)藥公司，三級(jí)醫(yī)藥公司統(tǒng)一按照計(jì)劃負(fù)責(zé)全國(guó)藥品供應(yīng)和分配。三級(jí)醫(yī)藥公司的職權(quán)從上到下逐層削弱，一級(jí)站是國(guó)家醫(yī)藥公司，有北京、上海、廣州、沈陽(yáng)、天津5個(gè)站點(diǎn)，由中央統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)在全國(guó)范圍內(nèi)執(zhí)行藥品供應(yīng)和分配工作；二級(jí)站負(fù)責(zé)各省藥品的統(tǒng)一供應(yīng)；三級(jí)站負(fù)責(zé)各自轄區(qū)藥品的統(tǒng)一供應(yīng)，藥品經(jīng)三級(jí)站進(jìn)入醫(yī)院和藥房。

●藥品定價(jià)

在計(jì)劃體制的統(tǒng)一指導(dǎo)下，藥品價(jià)格完全執(zhí)行政府定價(jià)。國(guó)家直接制定藥品出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)和零售價(jià)，藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和使用單位必須嚴(yán)格執(zhí)行。

●藥品加成

新中國(guó)成立初期，公立醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)主要依靠國(guó)家財(cái)政投入以及少部分的醫(yī)療服務(wù)收入。隨著物價(jià)的變化和政府財(cái)力不足問題的加劇，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助逐漸收緊，財(cái)政補(bǔ)助已經(jīng)不足以補(bǔ)償公立醫(yī)院的醫(yī)療耗材費(fèi)用、醫(yī)院建設(shè)費(fèi)用和人員工資發(fā)放等開銷。1954年，國(guó)家出臺(tái)“醫(yī)院藥品價(jià)格加成政策”，并在全國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。國(guó)家允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在銷售藥品時(shí)，在批發(fā)價(jià)格的基礎(chǔ)上進(jìn)行加成，形成藥品零售價(jià)格，藥品批零差價(jià)即為藥品加成，采取免稅政策，所得全部收入都留給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)時(shí)規(guī)定的藥品加成率，西藥不得超過15%，中成藥不得超過16%，中草藥不得超過29%。該政策日后被稱為以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。