從“赤腳醫生”到“家庭醫生”

從新中國成立初期毛澤東“應該把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指示，到黨的十九大提出“加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設”的部署，黨中央對基層衛生工作的重視和支持一以貫之。數十年滄桑巨變，基層醫療衛生服務的供給不斷增加、內容更加豐富、防治結合理念也日益加深?；仡櫸覈鶎有l生工作經驗，讓我們聚焦“赤腳醫生”到“家庭醫生”的稱謂、職責演變，窺一斑而知全豹，細數這一事業的快速發展和時代變遷。

農民看病問題牽動人心

舊中國的農村，缺醫少藥。新中國成立后，人民政府十分重視廣大農民的醫療衛生問題，但當時全國經過正規培訓的醫生很少，政府很難一朝一夕解決這個歷史遺留問題。

1965年6月26日，毛澤東批示“培養一大批‘農村也養得起’的醫生，由他們來為農民看病服務?！贝撕?，衛生部門逐漸將人力、物力和財力的重點放到了農村，具體表現在：大批城市醫務人員和醫學院校畢業生被抽調或分配到農村長期工作、派遣城市醫療隊下鄉、采取短期培訓的方式為農村培養“半醫半農”的“赤腳醫生”、新建或改擴建公社衛生院、大力發展合作醫療制度等。

其中，對農村有一點文化的青年進行醫學培訓，上海市動手較早?！俺嗄_醫生”的叫法，就是首先在上海市川沙縣江鎮公社出現的。這個公社于 1965年夏就開始辦醫學速成培訓班，學期4個月，學習的主要內容是一般的醫學常識，以及對常見病的簡單治療方法。學員學成后，回到公社當衛生員。

在第一批學員中，有一名叫王桂珍的，來自江鎮公社大溝大隊。結業后，她被安排在江鎮公社當衛生員，是該公社第一批衛生員之一。衛生員實際上仍是公社一級衛生院的實習醫生、護士、護理員。農民生病，還是要到公社衛生院來。但王桂珍結業后卻與別人不一樣，沒有選擇待在衛生院等農民上門治病，而是背起藥箱，走村串戶甚至到田間地頭為農民治病。農忙時，她也參加農業勞動。

這樣的做法，深受農民的歡迎。當地農民因多種水稻，平時勞動時是赤腳下水田的。他們見王桂珍在為農民看病之余也經常參加一些勞動，就稱她為“赤腳醫生”。實際上，“赤腳醫生”就是不脫離勞動同時也行醫的意思。

1968年夏天，上?！段膮R報》在重要位置發表了關于“赤腳醫生”的調查報告《從“赤腳醫生”的成長看醫學教育革命的方向》，當年9月出版的《紅旗》雜志第3期和9月14日出版的《人民日報》全文轉載了這篇文章。毛澤東仔細閱讀后批示 ：“赤腳醫生就是好?！迸竞芸煜逻_，并且立即轉化成各級黨政部門的行動。從此，“赤腳醫生”成為半農半醫的鄉村醫生的特定稱謂。

更重要的是，按此思路，全國各地在縣一級已經成立人民醫院、公社一級成立衛生院的基礎上，在大隊（相當于現在的村）一級都設立了衛生室，構成農村三級醫療體系。在大隊一級衛生室工作的醫務人員，都是“半農半醫”的“赤腳醫生”。與此同時，各級衛生部門開始下大力氣，按照上海市川沙縣江鎮公社的做法，著手大批培訓“半農半醫”人員。當時，也正是知識青年上山下鄉的高潮，一批下到農村的初、高中生，由于文化水平較當地農民青年要高，也自然成了培訓的主體。這種情況下，促使中國的“赤腳醫生”隊伍在短期內迅速形成，農村醫療狀況迅速改觀。

王桂珍們走向世界

與“赤腳醫生”相伴相生的，還有農村大隊合作醫療制度。1966年8月10日，處于鄂西長陽土家山寨的衛生室掛牌了，它成為農村大隊合作醫療制度的“試驗田”。這個合作醫療的具體辦法是：農民每人每年交1元錢的合作醫療費，村里再從集體公益金中每人平均提取 5 角錢作為合作醫療基金。除個別老痼疾病要常年吃藥以外，群眾每次看病只交 5分錢的掛號費，吃藥就不要錢了。在毛澤東的肯定和支持下，大隊一級設立“赤腳醫生”，同時在大隊一級建立合作醫療制度，成為當時中國的新生事物，并作為中國億萬農民的最大福利制度，在中國建立起來了。

“應該把醫療衛生工作的重點放到農村去！培養一批‘農村也養得起’的醫生，由他們來為農民看病服務?！?/p>

——毛澤東

對“赤腳醫生”來說，作為本村人，他們與當地農民血肉相連；他們手中沒有很好的醫療設備，都只背著一個裝有簡單醫療器具和藥品的醫藥箱，農民生了病，隨叫隨到，不分時間地點天氣。沒有病人時，他們就下地干活?！胺畔滤幭湎碌?，背起藥箱出診”，是“赤腳醫生”的生動寫照?！俺嗄_醫生”手中有“兩件寶”：一是銀針，一是草藥?！爸委熆裤y針，藥物山里尋，”是當時農民形容“赤腳醫生”工作情況的一個順口溜。這兩件寶，治療一般疾病，還是有效的，又花不了多少錢，“赤腳醫生”也因此成了廣大農民健康的守護神。

20世紀70年代初期，中國開始改善與西方關系，“赤腳醫生”的事跡也隨之傳到國外。1970年，由上海中醫學院、浙江中醫學院等集體編著的《“赤腳醫生”手冊》由“上海出版革命組”出版，此后，聯合國教科文組織將它譯成 50多種文字，在全世界發行。1972年，美國斯坦福大學幾位學者在中國拍攝了一部專門向國外介紹“赤腳醫生”的 52分鐘紀錄片《中國農村的“赤腳醫生”》。正是這部片子，把中國的“赤腳醫生”推向世界。1974年，世界衛生會議在日內瓦召開，王桂珍作為中國“赤腳醫生”的代表參加了會議，并在大會上作了發言。1976年9月初，“世界衛生組織西太平洋區委員會第27屆會議”“世界衛生組織太平洋區基層衛生保健工作會議”在菲律賓首都馬尼拉召開，會上中國農村基層衛生工作的情況報告，令與會者稱贊中國創造了人間奇跡。

鄉村醫生納入市場經濟軌道

20世紀80年代初，隨著中國家庭聯產承包責任制的推開，用于支撐農村醫療衛生網絡的體制機制逐步瓦解，農業經營單位縮小到了家庭規模。合作醫療體系原本依托人民公社，隨著人民公社成為歷史，農村合作醫療也隨之衰亡，“赤腳醫生”也不再獲得大隊的“高工分”，開始脫離原有工作崗位，尋求發家致富，流失現象逐漸產生。

1981年，國務院首次提出用“鄉村醫生”代替“赤腳醫生”問題。1985年1月24日，全國衛生廳局長會議正式提出停止使用“赤腳醫生”這個名稱。次日，《人民日報》發表《不再使用“赤腳醫生”名稱，鞏固發展鄉村醫生隊伍》一文，標志著“赤腳醫生”到鄉村醫生的轉變。

除了名稱上的變化，1985年原衛生部規定，所有農村衛生人員一律進行考試，考試合格后授予“鄉村醫生證書”，取得從醫資格后可以繼續行醫。由于考試通過率低，農村衛生人力資源開始大幅度減少；同年，國務院提出“允許多種形式行醫，可以實行看病收費制度”，農村合作醫療快速萎縮衰敗，農民普遍開始自費看病。自此，鄉村醫生被納入市場經濟軌道之中。

上世紀80年代末以后，鄉鎮衛生院大多由“條條管理”變為“塊塊管理”，將“人、財、物”權全部由縣下放到鄉鎮政府。而鄉鎮財政十分困難，有些地方連基本的人員經費都難以保證，事業發展經費更是少之又少。再加上集體經濟的衰落，原本依靠集體經濟補助的部分也失去了來源。

1991年，國務院批轉衛生部等部門關于改革和加強農村醫療衛生工作請示的通知，提出應把加強農村醫療衛生工作作為戰略重點，提到各級政府的議事日程上來。1996年12月9日，黨中央、國務院在北京召開新中國成立以來的第一次全國衛生工作會議。這次會議要求，要建設有中國特色的社會主義衛生事業，著重抓好幾項工作，第一項就是重點加強農村衛生工作。隨后，1997年，中共中央、國務院作出關于衛生改革與發展的決定，明確了新時期的衛生工作方針：以農村為重點，預防為主，中西醫并重，依靠科技與教育，動員全社會參與，為人民健康服務，為社會主義現代化建設服務。

在這一衛生工作方針的指引下，2002年，黨中央、國務院作出了進一步加強農村衛生工作的決定，這是進入新世紀后推進農村衛生工作的綱領性文件。首次明確提出從我國農村經濟社會實際出發，加大政府對農村衛生的投入力度，政府投入的增長幅度不低于同期財政經常性支出的增長幅度。同時，從2003年開始試點以政府籌資為主、農民自愿參加的新農合制度。

有了新農合的“滋補”，農村三級醫療衛生網絡開始復蘇，有關村醫、衛生院、縣級醫院的基層衛生綜合改革開始納入視野，并成為2009年醫改啟動之后的關鍵內容。“保基本、強基層、建機制”的醫改思路最終凝練成“以基層為重點”的全國衛生與健康大會方針。

盡管在歷史進程當中，一些體制機制的問題始終存在，比如村醫后備力量建設和養老退出機制尚不健全、基層人才隊伍建設仍是薄弱環節、基層防治結合的功能定位有待加強、城鄉發展不均衡等方面的問題仍非常突出，但總體而言，醫改給農村帶來了變化，給農民健康權益的維護帶來了實實在在的保障。

家庭醫生走進百姓家門

黨的十八大以來，人民健康被擺在優先發展的戰略地位。5年來，各級黨委、政府將基層衛生作為重點領域優先發展，不斷鞏固強化基層衛生的基礎和戰略地位，進一步織密筑牢城鄉居民獲得基本醫療衛生服務的健康保障網，助推小康社會和健康中國建設。

5年來，基層衛生能力建設得到顯著加強。在縣醫院能力建設上，2012年～2017年，中央投入476.4億元，支持建設2057家縣級醫院。2017年，實施了500家縣醫院綜合能力提升工程，支援縣醫院新建臨床?？?600個，并協調三級醫院對全國所有貧困縣1180家縣級醫院進行對口幫扶，目前，縣域內就診率達到82.5%。

在基層設施設備提檔升級上，2012年～2017年，中央投入254億元，支持建設1.9萬家鄉鎮衛生院、165家社區衛生服務中心和9.4萬個村衛生室。目前，全國鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心標準化建設達標率分別為80.2%和84.1%；超過84%的家庭在15分鐘內能夠到達最近的醫療衛生機構。

在加強信息化建設上，從全國情況看，遠程醫療服務系統（包括遠程會診、影像、心電等）已覆蓋50%左右的縣和20%左右的鄉鎮衛生院，推動了醫療資源下沉。

在基層衛生人員隊伍建設上，與2012年相比，目前基層醫療衛生人員總數增長7.1%，達到368.3萬人。每萬人口全科醫生數量從0.8人增加到1.5人，增加了近1倍。村衛生室人員比2012年增加了6.8萬人，執業（助理）醫師占比從2012年的17.9%提高到23.4%。在數量增加的同時，人員結構也在不斷優化，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心具有大專及以上學歷人員占比分別增加9.4個百分點和8.9個百分點，達到51.2%和69.8%。

此外，黨的十八大以來，家庭醫生作為一項新生事物，正在逐步走入百姓家。與國外提供上門和個性化服務為主的私人醫生不同，家庭醫生是按國家政策提供基本醫療和基本公共衛生服務，一般1名醫生要服務800戶～1000戶簽約家庭。2015年11月25日，原國家衛生計生委、國家中醫藥管理局發布指導意見稱，到2020年，我國將力爭實現讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫生。

家庭醫生簽約服務工作開展至今，越來越多的家庭醫生成為群眾“健康守門人”和“群眾貼心人”。全國參與家庭醫生簽約服務的基層衛生人員達300萬人，組建家庭醫生團隊35.6萬個。各地采取“基礎包+個性包”的模式，為居民提供多層次、多元化、個性化的服務內容。目前，部分地區已明確簽約服務費標準和支付渠道，且不納入績效工資總額，體現了家庭醫生的勞動價值。

基層是我國醫療衛生事業的基石，關系到提高城鄉居民健康水平、促進經濟社會可持續發展的大局。站在新的歷史起點，還需細化措施，提升服務能力；深化改革，激發運行活力；實化服務，增強簽約居民獲得感；防治結合，提升基本公共衛生服務績效；賦能惠民，加強基層信息化建設和應用；便民利民，切實做好城鄉居民醫保的相關工作，只有這樣，才能讓基層衛生事業在新時代迸發更多前進活力，促發更多發展內力，才能為老百姓更多、更好地提供全方位全周期健康服務。