從“看上病”到“保健康”

回顧新中國成立以來，我國的衛(wèi)生工作歷程，基本醫(yī)療服務(wù)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的宏觀資源配置體制，簡政放權(quán)、多勞多得的微觀激勵(lì)機(jī)制和醫(yī)療保障的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，構(gòu)建起了中國特色醫(yī)療衛(wèi)生制度。其中，公立醫(yī)院在我國醫(yī)療服務(wù)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系中占主導(dǎo)地位，是基本醫(yī)療服務(wù)的提供主體。站在新時(shí)代、新起點(diǎn)上，回顧公立醫(yī)院的發(fā)展脈絡(luò)，對推進(jìn)健康中國建設(shè)意義深遠(yuǎn)。

改革開放前30年：“一切為了人民健康”畫出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)底色

新中國成立初期，積貧積弱的中國面臨著“人多、病多、底子薄”的狀況。鼠疫波及20個(gè)省（區(qū)）的549個(gè)縣。霍亂、天花、血吸蟲病、黑熱病、瘧疾、結(jié)核病、麻風(fēng)病、性病等疾病威脅著國人的健康和生命。藥品供應(yīng)嚴(yán)重不足，絕大多數(shù)化學(xué)藥品國內(nèi)不能生產(chǎn)，最簡單的醫(yī)療器械也要依靠進(jìn)口。如何組織社會(huì)醫(yī)療資源解決人民看病就醫(yī)問題，是擺在當(dāng)時(shí)黨和國家面前的現(xiàn)實(shí)問題。

新中國成立伊始，我黨就提出了“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”的衛(wèi)生工作方針。這一階段，明確了把“一切為了人民健康”作為社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的根本宗旨，人民性、社會(huì)性、公益性成為衛(wèi)生事業(yè)的顯著特征。其中，以人民為中心、堅(jiān)持公益性，也成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)一以貫之的發(fā)展藍(lán)圖和不變底色。

為了解決解放前農(nóng)民和窮人難以享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的問題，1965年，毛澤東提出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”，多次強(qiáng)調(diào)要把大量的人力、物力投到農(nóng)村，解決廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題。經(jīng)過短短10年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床分布從1965年的農(nóng)村只占40%，提高到1975年的60%，全國衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)65%以上用于農(nóng)村，對改善農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況起到歷史性的積極作用。

在城市，原有的3700多所國立、省立以及340余所教會(huì)醫(yī)院被人民政府接管，成為公立醫(yī)院。個(gè)體開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)也合并成立聯(lián)合門診部（所），加入了“城鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)”的構(gòu)建。

從1949年新中國成立到1978年改革開放前，我國利用30年的時(shí)間，初步建成城市省、地、縣三級(jí)公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，以及農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使醫(yī)療服務(wù)“橫向到邊、縱向到底”，覆蓋了從城市到鄉(xiāng)村的每一個(gè)角落。通過解決宏觀資源配置問題，我國用僅占世界衛(wèi)生資源總量2%的資源，基本解決了全世界1/6人口的看病就醫(yī)問題，充分體現(xiàn)了政府辦醫(yī)的公益性。

回顧這一階段，國民健康水平大幅度躍升，平均壽命從新中國成立前的35歲增加到1978年的68歲；初生嬰兒死亡率從1950年約250‰下降到1981年的低于50‰；很多流行性疾病，如天花、霍亂、性病等得到較徹底的消除，寄生蟲病如血吸蟲病、瘧疾等得到大幅度的控制。新中國在改善人民健康狀況方面，同當(dāng)時(shí)的發(fā)展中國家相比，成就突出、特點(diǎn)鮮明。

改革開放以來：“以病人為中心”規(guī)模質(zhì)量大幅提升

1977年9月，中國教育部在北京召開全國高等學(xué)校招生工作會(huì)議，決定恢復(fù)已經(jīng)停止10年的全國高等院校招生考試，高級(jí)衛(wèi)生人才培養(yǎng)在此時(shí)重新起步。1978年，黨的十一屆三中全會(huì)撥亂反正，提出全黨工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到現(xiàn)代化建設(shè)上來，衛(wèi)生部門也以此為契機(jī)，根據(jù)黨的建設(shè)路線開始加強(qiáng)對衛(wèi)生事業(yè)的管理。這一時(shí)期，我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速發(fā)展，迅速縮小、追平了與世界主要發(fā)達(dá)國家在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力方面的差距。

激活醫(yī)院積極性。改革開放初期，針對當(dāng)時(shí)我國社會(huì)事業(yè)投入不足、效率低、水平不高的問題，國家在宏觀和微觀兩個(gè)層面進(jìn)行了改革。在宏觀層面，針對我國醫(yī)院“獨(dú)家辦理、大鍋飯、一刀切、不核算”的狀況，提出了“國家、集體、個(gè)人一起上”的思路；在微觀層面，針對計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的一些問題，例如醫(yī)院管理機(jī)制僵化、資源動(dòng)員不足、運(yùn)行績效不高、內(nèi)部機(jī)制不活，以及由此引發(fā)的“看病難、住院難、手術(shù)難”等，實(shí)行“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配政策，允許醫(yī)院將通過醫(yī)療活動(dòng)獲得的部分經(jīng)濟(jì)收入用于醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展和職工的收入分配。正是這兩條政策，調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，公立醫(yī)院的服務(wù)規(guī)模和服務(wù)質(zhì)量都大幅提升，我國醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)得到快速發(fā)展。

服務(wù)理念更先進(jìn)。20世紀(jì)90年代，我國經(jīng)歷了第一次衛(wèi)生革命向第二次衛(wèi)生革命的轉(zhuǎn)變，防病、治病的重點(diǎn)從傳染病向慢性非傳染性疾病轉(zhuǎn)移。這就要求，醫(yī)療服務(wù)要從以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行模淖冞^去忽視病人、忽視社會(huì)、浪費(fèi)醫(yī)療資源的不合理現(xiàn)象，樹立尊重生命、尊重人的尊嚴(yán)、以人為本的思想，樹立大衛(wèi)生觀，把工作重點(diǎn)和焦點(diǎn)放大到對病人整體乃至整個(gè)人群上來。20世紀(jì)90年代，以中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等為代表的大型公立醫(yī)院推出縮短平均住院日、開設(shè)急救綠色通道等“以病人為中心”的多項(xiàng)改革舉措，全國幾百家醫(yī)院前往參觀學(xué)習(xí)，成為當(dāng)年醫(yī)療領(lǐng)域的一大盛事。至20世紀(jì)90年代末期，我國公立醫(yī)院逐步樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，醫(yī)療服務(wù)模式也從治病向關(guān)心、關(guān)愛患者身心健康轉(zhuǎn)變。

行業(yè)管理法制化。1989年，原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》，開啟了具有中國特色的醫(yī)院管理體制的重要嘗試，從醫(yī)院分級(jí)管理開始，標(biāo)志著我國醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院管理步入了一個(gè)新階段。1994年，國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和1998年全國人大通過的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，是我國對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員依法實(shí)施管理的重要里程碑。1987年，國務(wù)院頒布《醫(yī)療事故處理辦法》，2002年4月修訂出臺(tái)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，標(biāo)志著我國醫(yī)療事故處理機(jī)制逐步走上了法制化軌道。2004年，《傳染病防治法》以主席令的形式發(fā)布實(shí)施。經(jīng)過多年醞釀，《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》于2009年頒布實(shí)施，建立起醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，自此，醫(yī)療服務(wù)全要素都被納入法制管理。

值得一提的是，20世紀(jì)末以來，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸加入到構(gòu)架醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的隊(duì)伍當(dāng)中。同時(shí)，通過建立社會(huì)化的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)取得突破性進(jìn)展，到2011年，基本醫(yī)療保障制度已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。

縱觀改革開放40年，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅猛發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系總體規(guī)模、宏觀與微觀管理均發(fā)生了重大變化。1978年，我國公立醫(yī)院診療人次僅4億多，而2017年，這一人數(shù)已達(dá)29.5億。

宏觀數(shù)據(jù)表明，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從1978年的169732家增加到2017年的986649家。衛(wèi)生人員從1978年的310.56萬人增加到2017年1174.9萬人。衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)從1978年204.17萬張?jiān)黾拥?017年794.0萬張，衛(wèi)生總費(fèi)用從1978年的110.21億元增加到2017年的51598.8億元。

從效果上看，2017年，我國居民人均預(yù)期壽命達(dá)76.7歲，嬰兒死亡率下降到6.8‰，孕產(chǎn)婦死亡率下降到19.6/10萬，我國居民主要健康指標(biāo)總體上優(yōu)于中高收入國家平均水平。

黨的十八大以來：“以人民健康為中心”提供全方位全周期健康服務(wù)

黨的十八大以來，我國發(fā)展改革進(jìn)入新的歷史時(shí)期。以習(xí)近平同志為核心的黨中央把維護(hù)人民健康、推進(jìn)健康中國建設(shè)納入“五位一體”總體布局和“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局，并作出重要決策部署。習(xí)近平總書記深刻指出，健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件，是民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，也是廣大人民群眾的共同追求。2016年8月，習(xí)近平總書記出席全國衛(wèi)生與健康大會(huì)并發(fā)表重要講話，發(fā)出了建設(shè)健康中國的號(hào)召，深刻闡述了衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的長遠(yuǎn)性、根本性問題，強(qiáng)調(diào)要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，努力全方位全周期保障人民健康，強(qiáng)調(diào)要樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹！盀槿嗣袢罕娞峁┤轿坏慕】捣?wù)”，是黨的十九大向人民作出的莊嚴(yán)承諾，也是對新中國成立初期提出的“一切為了人民健康”這一根本宗旨的繼承和發(fā)展。

為了更好地為人民提供全方位健康服務(wù)，公立醫(yī)院依然面臨很多挑戰(zhàn)：醫(yī)療資源總量不足，分布不合理，醫(yī)療服務(wù)體系不完善；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)償、薪酬制度、監(jiān)管機(jī)制等外部政策的調(diào)整對公立醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生較大影響；醫(yī)院自身的管理狀況依然較為粗放，自身建設(shè)和內(nèi)部管理亟待提高。

因此，我們應(yīng)以支付方式改革為契機(jī)，推動(dòng)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”。“三個(gè)轉(zhuǎn)變”，即轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；轉(zhuǎn)變管理模式，從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；轉(zhuǎn)變投資方向，公立醫(yī)院支出從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。同時(shí)，要在“三個(gè)轉(zhuǎn)變”的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”，即提高效率，通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

破除以藥補(bǔ)醫(yī)，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。破除以藥補(bǔ)醫(yī)是對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的重構(gòu)，其實(shí)施路徑的設(shè)計(jì)要保證人民群眾的負(fù)擔(dān)不增加，公立醫(yī)院的發(fā)展不受影響，醫(yī)務(wù)人員的待遇不降低。總的來說，取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制需要一個(gè)過程，不能畢其功于一役，需要醫(yī)保、價(jià)格、財(cái)政多方聯(lián)動(dòng)。

提高醫(yī)院管理水平。在改善群眾就醫(yī)感受的同時(shí)，對編制管理、價(jià)格調(diào)整、分配機(jī)制等改革形成了倒逼，并對醫(yī)院管理提出了更高的要求。在建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的過程中，公立醫(yī)院要轉(zhuǎn)變目前粗放的行政化管理方式，提高管理規(guī)范化水平，依托信息平臺(tái)提高管理效率，使醫(yī)院管理進(jìn)一步滿足群眾需要，并為體制機(jī)制創(chuàng)新提供管理支持。

建立分工協(xié)作機(jī)制。要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局，就必須促進(jìn)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成利益共同體和責(zé)任共同體，推動(dòng)資源的縱向流動(dòng)。要改變衛(wèi)生健康部門行業(yè)管理方式，突破以財(cái)政投入為牽引的資源橫向配置方式，推動(dòng)分工協(xié)作機(jī)制的建立；要適當(dāng)為大型公立醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院增加一些編制，作為向基層輻射的人才儲(chǔ)備；要完善醫(yī)保分級(jí)支付和分級(jí)定價(jià)政策，引導(dǎo)患者在基層就診；公立醫(yī)院要主動(dòng)聯(lián)系基層，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，做好康復(fù)和延伸服務(wù)。