醫院推行DRGs—PPS的探討

為全面推開公立醫院綜合改革，某市于2017年7月對當地職工醫保，2018年1月對當地城鄉居民醫保，開始實行總額預付（prospective paym ent system，PPS）下的診斷分類相關組 （diagnosis related groups，D R G s）點數付費方式試點改革。D R G s支付制度最早是由美國在 1983 年用于其老人健康保險（Medicare）的支付，至今有加拿大、澳大利亞、德國、法國、日本、新加坡、韓國等國家實施此支付制度；D R G s支付制度依據住院患者的診斷、手術或處理、年齡、性別、有無合并癥或并發癥等條件及臨床特征，分成不同的群組，按照不同分組醫療源使用情況，給予一種最恰當的 D R G 標準支付定額，由此決定該患者次的住院費用[1]。隨著某市改革逐步進入正軌，現將推行DRGs付費的過程總結歸納，為其他欲試行DRGs-PPS的地區提供幫助。

一、前期準備，普及相關知識

在改革實行之前，應普及DRGs-PPS相關知識，加強醫療機構及醫療機構內部特別是臨床科室對DRGs-PPS理解和認識，消除因對其不了解造成的焦慮和抵觸，取得醫療機構對改革的支持，為改革的逐漸深入做準備。

二、組織工作，分工明確

任何一次改革的成功，都離不開合理的組織和有效的分工，DRGs-PPS是一次新的嘗試，涉及多個部門，只有多個部門聯動合作才能順利開展，包括醫保部門、病案管理部門、醫務部門、信息管理部門、質控部門、財務部門及臨床科室等。某市在實行過程中，工作的機構設置大體分為兩種，一種由醫保部門主導，一種由病案部門主導，其他試點城市也有以醫務部門主導的[2]。醫保部門主管醫保政策和費用運營，因此在相關政策宣傳、培訓和醫療費用測算和費用分析方面有著獨特優勢。而病案部門主管病案書寫質量及統計，由于DRGs入組與病案首頁診斷填報的準確性息息相關，因此在病例準確入組、分析和病案統計上有著另一方面的優勢。另外信息管理部門負責院內系統與社保系統信息跨越的技術保障，質控部門負責醫療質量的嚴格把控，財務部門負責核算，醫務部門負責協調各個部門，都發揮著重要作用。而各臨床科室則在保證醫療質量的前提下實現醫療費用結構的優化。

三、建立考核機制

各部門明確分工后，醫療機構應建立相應的考核機制，明確DRGs-PPS 相關工作的嚴肅性，對履職不力的部門進行考核，對表現優異的部門進行獎勵，調動大家的積極性。

四、反饋總結，持續改進

DRGs-PPS 在某市屬于新的醫療付費方式，在實行過程中可能會遇到各種各樣的疑惑和問題，這就需要各科室部門定期反饋總結，同時加強培訓交流，不斷改進。在這一階段可有效利用PDCA管理循環實現持續改進，即計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）、處理（Act）[3]。臨床科室、醫保部門、病案管理部門不斷加強對D R G 分組器的解讀，重點培訓臨床科室病案首頁的填寫，要求準確完整的填報主要和次要診斷以及相對應的手術、操作，各臨床科室可指派專人對DRGs-PPS相關事項進行管理及與相關部門進行聯絡。對于編碼人員，加強對 DRGs—PPS 編碼規則的學習和理解，對于復雜的和有疑異的病案，加強與臨床醫務人員的溝通和反饋。而醫保部門，注意關注DRGs-PPS下醫療費用控制的總體情況及對相應情況進行分析指導。同時，醫保部門還應對DRGs-PPS實行初期遇到的涉及醫療保險機構的問題及時向其反饋，實現分組及支付方案的不斷完善。

五、面臨的問題

DRGs付費制度雖已被多國運用并不斷改進，但仍存在很多問題，特別是引入國內后，必須結合中國社會的實際情況進行本土化，很多問題有待進一步解決，某市遇到的問題如：1、病組分類的局限性，個別分組的代表性差，對嚴重程度的評估和支付仍有待進一步優化；2、部分分組均費嚴重偏離實際費用，雖然 DR Gs是在大量數據的基礎上建立起來的，但總有一些變異性很大的數據，需要不斷的完善和調整；3、對于兒童的支付策略有待進一步斟酌，兒童作為社會發展的特殊群體，對社會發展具有不同尋常的重大意義，而目前無論是絕對金額還是投入比例都低于其他人口。DRGs不是醫療機構的事，也不是社會保險機構的事，而是醫療機構、社會保險機構和患者的共同事業，在實施的過程中必須尊重醫生，去一點兒行政化管理，多一點兒協商，去一點兒法制障礙，多一點兒臨床路路徑和診斷標準的支持，克服能力上的缺陷，培訓專業人員，攻克技術難關[4]。

參考文獻

[1]福.吳胤歆 %+ 福建醫科大學公共衛生學院.臺灣地區drgs實施現狀及支付規則的經驗與啟示 [2013：4.

[2]焦衛平，北.張晨 %+ 首都醫科大學宣武醫院.探討drg—pps試點前醫療機構的準備工作 [2012：2.

[3]蘇哲億.基于pdca循環的《管理會計》課堂教學改革與實踐 [J].教育教學論壇，2018：（40）：145-146 %@ 1674-9324 %L 1613-1399/G1674 %W CNKI.

[4]中.編.李則.Drgs的中國困境與路徑 [2013：2.

作者簡介

周曉艷（1988.10-），女，仫佬族，籍貫廣西河池，碩士，職稱中級，職務內科醫師，柳州市婦幼保健院，郵編：545001，研究方向：帕金森病。

（作者單位：柳州市婦幼保健院）