DRG醫保支付

張天皓

摘 要：把DRG作為醫保支付結算方式是醫保改革的大趨勢，核算出的病種成本是DRG支付的重要參考依據，在目前醫療項目收費價格畸形不合理的情況下，在醫院管理成本居高不下的現狀下，科學合理的核算病種成本，成為DRG相關病種組醫保支付的重要參考依據。

DRG對疾病技術難度和危重程度的判斷，是以住院費用為基礎進行，即醫療費用越大，表明疾病越重，技術難度越大；在DRG權重計算中，將醫療費用分為“醫療”、“護理”、“管理”、“醫技”、“藥品”5類醫療費用占比均為20%，將醫務人員的勞動價值反映到權重上。只有在規范治療的前提下，權重才會無限接近于實際情況。但是在目前醫療技術收費價格偏低、過渡治療、高藥占比、高耗占比現狀下，病種費用是不符合病種實際成本的，不能體現醫療價值，因此，DRG權重不能真正反映疾病危重程度和技術難度，不充分考慮醫療價值的DRG醫保支付是不科學與合理的權宜之計。

既然醫療費用多少決定DRG權重大小，但是由于醫療收費定價不合理，導致“以藥補醫、以材補醫、以檢查補醫、以過度治療補醫”，如果DRG醫保支付體系不合理，將會加劇不合理狀況的繼續。按照目前的醫療收費價格體系，由于醫療技術服務收費價格低成本收費，倒逼為了獲得收入，績效激勵也同樣采取收支結余提成或按照醫療項目點值提成方法，刺激醫生選擇過度治療增加收入。藥品虛高定價問題，藥品回扣的現實，藥品費用不是真實的成本，DRG醫保支付以用藥費用的一定比例，作為支付參考依據不合理。病種使用衛生材料額度較大，在控制藥占比的同時，衛生材料占比異軍突起，衛生材料占比已經成為較大的一部分，DRG醫保支付中如何充分考慮衛生材成本，與藥品醫藥存在虛高定價和回扣問題。醫療技術活勞動收費價格偏低，醫技檢查作為物化勞動相對來說，定價相對來說保本，醫院為了追求效益，以及為了防范醫療風險和防止藥占比超標，大量刺激醫技檢查增加收入，所以，DRG醫保支付按照醫技檢查計算權重不合理。由于醫院歷史因素導致，醫院管理嚴重不合理，DRG醫保支付權重參考比例，同樣存在一些不合理。按照什么方法分攤管理費用是病種成本核算真實性的關鍵。

面對人口老齡化加速，面對醫療消費需求提高和升級，面對醫院就醫條件改善，民眾對醫療消費無限性與醫院對收入的驅動性，與醫保基金的有限性矛盾日益突出和尖銳，DRG醫保支付是未來的大趨勢。醫保應遵循“同病同價”，同樣的病種理論上成本是一樣的，特別是醫務性勞務服務，不同的差異只是規模的大小固定運行成本不一樣。所以說病種成本核算，醫務人員的成本統一的標準，只是對醫院管理費用測算有所體現。醫務人員的名義薪酬工資偏低，實際待遇還包括藥品耗材社會補償體現一部分，病種費用的醫務人員的薪酬工資不是實際工資待遇。醫療收費價格不合理，特別是醫療技術收費價格，應該按照收費價格上調100%進行測算，醫療服務成本才相對合理。由于藥品存在虛高定價和回扣問題，不是藥品的實際成本，因此，藥品費用核算去除不低于20%，需要打折按照80%計算成本，這樣才相對符合藥品實際成本。衛生材料與藥品一樣，同樣存在虛高定價和回扣問題，不是衛生材料的真實成本，甚至虛擬空間比藥品更大，所以說衛生材料應按照70%計算成本，這樣才相對體現衛生材料成本。鑒于目前醫技檢查濫用的現狀，剔除過度檢查費用，按照目前醫技檢查數量的一定比例測算成本，提高醫技檢查收費標準，反而可以限制亂檢查。管理費用太高是公立醫院一個特色，因此需要DRG支付參照國際上的標準，結合我國現實逐步降低管理費用，從20%到15%，在從15%降到10%以下合理的比例。通過藥品、耗材、醫技檢查、管理費用降低的成本，加大對人力成本的傾斜，不但有助于醫療服務價值體現，也有助于緩解醫療行為的“逆向選擇”的道德風險。

總之，DRG醫保付費進行支付改革，是引導醫療服務行為的重要的指揮棒，病種成本核算的合理性，直接影響DRG醫保付費制度，對醫改的順利進行具有重大的意義。未充分考慮醫療價值的DRG和不以病種成本為依據的DRG，都是不具有科學性的。

（作者單位：鄂爾多斯市中心醫院財務科）