重癥監護病房MRSA感染的危險因素

黃志堅，倪玉娥，唐炳娣

（惠州市第三人民醫院，廣東 惠州 516002）

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）患者往往有較重的基礎疾病，加之休克、昏迷、免疫功能低下等，在治療重癥感染患者時，常采用高效能的抗菌藥物，而抗菌藥物壓力容易導致附加損害，促使細菌產生獲得性耐藥。ICU環境物體表面中細菌抗藥性也高于普通病房，感染或定植患者附近的無生命環境可以成為耐藥菌傳播的“儲藏庫”，使ICU成為一個容易發生耐藥菌相互傳播的場所，如患者之間的交叉感染、接觸污染環境、共用設備或通過醫護人員手等傳播。本研究對患者入住ICU前后耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染的危險因素進行分析，探討其易感因素，為ICU防控MRSA提供更明確的方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014—2016年，以ICU符合納入標準的患者作為研究對象。其中男性538例，女性287例，年齡9～91歲，平均（57.1±24.5）歲。

1.2 納入標準 （1）入住ICU 超過48 h的患者；（2）排除入住ICU前 MRSA感染或定植患者；（3）排除入住ICU后MRSA定植患者；（4）排除可疑污染標本檢出MRSA的患者。

1.3 分組方法 病例組為入住ICU48 h后MRSA感染者，對照組為入住ICU48 h后無MRSA感染者。

1.4 研究方法 采用病例對照研究，記錄ICU患者相關資料，包括一般情況，如年齡、性別、身體質量指數（BMI）、1個月內是否手術，入住ICU時長、氣管插管時長、MRSA感染前抗菌藥物使用情況、基礎疾病等。同一患者不同標本類型多次培養出MRSA只算第一株MRSA感染。

1.5 MRSA鑒定 對有感染癥狀的患者進行采樣，送微生物室進行細菌培養及鑒定。所有臨床標本經全自動微生物鑒定及藥敏分析系統（VETEK2 System）分析，若對苯唑西林或頭孢西丁耐藥，則系統自動判定為MRSA。

1.6 數據錄入與分析 應用Epidata錄入數據，并進行邏輯核對。然后以SPSS 19.0統計學軟件進行單因素分析及logisitic逐步回歸分析，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 在納入標準的825例患者中，64例患者發生MRSA感染，感染發生率為7.76%。MRSA感染患者標本來源以痰為主（29份）；其次為壓瘡分泌物、手術切口分泌物、血液、外傷傷口分泌物、腦脊液、腹腔積液、胸腔積液，分別為7、6、6、5、4、4、3份。64例MRSA感染患者以肺部感染居多，占45.31%；其次為皮膚軟組織感染、手術部位切口感染、血流感染、顱內感染、腹腔感染、胸腔感染，分別為18.75%、9.38%、9.38%、6.25%、6.25%、4.68%。

2.2 單因素分析 結果顯示，再次入住ICU、1個月內接受過手術、MRSA感染前使用抗菌藥物＞7 d或兩聯及以上、使用糖皮質激素、昏迷、入住ICU＞7 d、氣管插管＞7 d、腸外營養、外傷、多器官功能衰竭、長期臥床等與對照組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.3 多因素分析 將單因素分析有統計學意義的危險因素引入logistic回歸方程，結果顯示，按危險性大小排列依次為一個月內接受過手術、外傷、氣管插管時長＞7 d、昏迷、長期臥床、再次入住ICU、腸外營養、使用兩聯及以上抗菌藥物、多器官功能衰竭，見表2。

3 討論

20世紀60年代初，耐青霉素的金黃色葡萄球菌逐漸流行并迅速蔓延，1959年甲氧西林應用于臨床治療耐青霉素的金黃色葡萄球菌感染者，然而僅過了2年，1961年在英國就首次分離出對甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌，并愈來愈成為醫院感染的重要病原菌［1－2］。隨著細菌耐藥性及細菌對消毒劑抵抗性的增強，ICU環境物體表面也逐漸成為重要的儲菌源，且入住ICU的患者多有昏迷、多器官功能衰竭、免疫功能低下，加上各種侵入性操作，使皮膚屏障受到破壞，使ICU患者獲得性MRSA感染機會大增［3－4］。本組調查ICU MRSA 的感染率為7.76%，高于 Gastmeier等［5］報道的結果（2.13%）。

表1 MRSA感染危險因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on risk factors for MRSA infection

表2 MRSA感染危險因素logistic多因素分析Table 2 Multivariate logistic analysis on risk factors for MRSA infection

影響MRSA感染的危險因素很多，經單因素分析結果顯示，使用糖皮質激素、MRSA感染前使用抗菌藥物＞7 d、入住ICU時長＞7 d是MRSA感染的危險因素，但經logistic分析，這3種因素未被引入回歸方程，說明其可能是混雜因素。

多因素分析顯示，再次入住ICU的患者是感染MRSA的危險因素，可能是ICU環境物體表面中存在MRSA，更容易通過接觸傳播至患者，增加MRSA感染的危險性。1個月內接受過手術的患者234例，發生MRSA感染41例，感染率為17.52%，故應嚴格執行手術專科患者進入ICU的標準，如非必要，盡量減少手術患者在ICU的“過渡”安置，降低交叉感染的風險。將患者MRSA感染前抗菌藥物使用種數作為暴露因素，探討其與MRSA感染的關系，結果顯示使用兩聯及以上抗菌藥物是MRSA感染的危險因素，說明聯合使用抗菌藥物容易導致MRSA的產生，與有關研究［4，6］結果一致。昏迷也是MRSA感染的危險因素，可能與昏迷患者吞咽功能障礙，容易引起誤吸，使口咽部細菌進入肺泡引起感染有關，故應加強患者翻身拍背和口腔護理，除有禁忌證外，應保持半臥位［7］。本組調查結果顯示，外傷患者與MRSA感染具有相關性，可能是入住ICU的患者多為重型顱腦損傷、大面積皮膚擦裂傷致功能意識喪失，需要長期臥床治療，這些患者由于缺乏活動、體位降低、痰易聚集肺部難于排出及容易發生壓瘡，增加了肺部感染和皮膚軟組織感染的風險，故應做好醫院獲得性肺炎及壓瘡感染的防控措施，發現有感染跡象時應及早進行病原學送檢，進行積極的抗感染治療［8－9］。入住ICU的患者常需要呼吸機輔助呼吸，結果顯示，氣管插管時長＞7 d也是危險因素之一。氣管插管使患者正常呼吸道黏膜屏障受到破壞，損傷黏膜上皮，削弱氣道纖毛的清除能力，使得細菌易于通過其自身的黏附結構，吸附并定植于下呼吸道，且留置時間越長，口咽部的細菌更易發生移行，造成下呼吸道感染［10－11］。有多發性創傷、胸外科手術、顱腦手術、休克引起的多器官功能衰竭是MRSA感染的危險因素，因此，應積極治療原發病，及早發現多器官功能衰竭的征象，改善患者水、電解質、酸堿平衡［12－14］。腸外營養患者需長時間留置靜脈導管，易發生MRSA感染，故應掌握腸外營養的指征，選擇合適置管部位并注意無菌操作，控制導管留置時間，在病情允許的情況下盡早恢復腸內營養［15－16］。

MRSA感染使患者診療護理變得復雜，延長住院時間，增加額外醫療費用［17］，嚴重影響醫療質量與醫療安全。為此，預防與控制ICU患者MRSA的感染與傳播是非常重要的。首先，應嚴格執行ICU患者收治與轉出標準，合理安置MRSA感染患者，盡量選擇單間隔離或將同種病原體安置在同一區域［18］，保護易感人群。當患者生命體征穩定，內環境紊亂基本糾正，病情趨于好轉時，應盡快轉出ICU。其次，遵循《醫務人員手衛生規范》，加強手衛生，嚴格實施無菌操作，復用醫療器械專人、專用［19］，掌握呼吸機使用及中心靜脈置管指征，及時評估患者感染情況。再次，制定抗感染治療時應結合患者既往抗菌藥物使用情況，嚴格落實抗菌藥物分級及聯合用藥，根據細菌耐藥監測報告落實抗菌藥物預警與輪換機制，避免長期使用同一種類抗菌藥物。最后，加強對保潔員宣教工作，正確配制消毒劑，使用專用拖把抹布進行清潔、消毒，徹底做好ICU環境物體表面消毒管理，避免交叉感染。