膝關節強直術后大芬戈爾德菌感染1例及文獻復習

范 寧，朱 超，王 苗，肖夢瑤，霍紅軍，謝立民

（1咸陽市第一人民醫院，陜西 咸陽 712000；2陜西省中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000；3西安交通大學醫學部公共衛生學院，陜西 西安 710061）

大芬戈爾德菌（Finegoldia magna）是一種常見的厭氧菌，在厭氧菌感染中占5%～12%，在厭氧球菌感染中占20%～40%，與創傷后、手術感染和假體植入相關感染性關節炎有關［1］。但是由于厭氧菌培養成本較高，在骨和關節感染中未受到重視［2］，報道較少。本例膝關節手術后感染檢出大芬戈爾德菌，現報告如下。

1 病歷資料

1.1 診療經過 患者，男性，35歲，2015年9月26日因“右髕骨開放性骨折、右脛骨平臺骨折、右股骨外踝骨折”在當地?？漆t院行切開復位內固定術，術后膝關節屈伸活動明顯受限，活動范圍0°～10°。于2016年12月在當地縣醫院行患肢內固定物取出術及患肢膝關節松解術，術后右膝關節屈伸范圍0°～25°。于2017年10月16日以“右膝關節強直”收入本院，一般情況尚可。體格檢查：右側髖踝關節活動可，右下肢行走跛行，右大腿肌肉萎縮，股四頭肌萎縮明顯、肌肉彈性差，右膝關節外側可見一長約18 cm手術瘢痕，髕骨周圍壓痛陽性，右膝關節浮髕試驗陰性，右膝關節側方應力試驗陰性，抽屜試驗陰性，麥氏征陰性，右下肢股四頭肌肌力4級，肌張力正常。X線檢查：右股骨下段、右脛骨近端、右髕骨可見規則低密度影，邊緣硬化，右膝關節間隙可，關節周圍部分軟組織骨化。入院診斷：（1）右膝關節強直；（2）右膝異位骨化；（3）右膝多發骨折內固定取除術后（右脛骨平臺骨折，右髕骨開放骨折，右股骨外髁骨折）。于2017年10月19日行右膝關節強直松解術，術后給予右膝關節康復鍛煉，后右膝關節切口出現皮膚發黑、壞死和滲出；于2017年12月4日行右膝關節外側皮膚壞死擴創局部皮瓣轉移修復術，術中右膝關節外側可見一2 cm×6 cm的創面，創緣不齊，創緣近端可見皮膚壞死，創面有異常分泌物，無明顯異味，與關節腔相通。術后皮瓣成活，但皮瓣遠端切口不愈合，擠壓關節腔可見帶有壞死組織的血性黏稠滲出液，見圖1-A。化驗檢查：白細胞10.59×109／L，C反應蛋白33.43 mg／L，降鈣素原0.08 ng／mL。術后第10天行切口滲出液一般細菌培養和厭氧菌培養，細菌培養結果為大芬戈爾德菌，敏感抗菌藥物為頭孢西丁和青霉素鈉等。治療：注射用青霉素鈉，400萬U，2次／d，聯合頭孢西丁鈉，1.0g／支，3次／d，采用低頻超聲靶位局部藥物透射法給藥，治療4周，患者切口恢復良好，見圖1-B。2018年1月3日切口滲出液細菌培養陰性，于1月13日出院。

1.2 微生物學檢查

1.2.1 血培養 抽取血標本2套共4瓶，分別采用需氧及厭氧血培養瓶培養，置于全自動血培養儀（法國生物梅里埃公司BACT／ALERT3D）培養5 d，結果為陰性。

1.2.2 關節滲出液涂片檢查 將關節滲出液涂片，革蘭染色后鏡檢，可見大量白細胞，胞內吞噬有革蘭陽性球菌。見圖2。

圖1 膝關節強直術后大芬戈爾德菌感染治療前后對比Figure 1 Comparison of infection with F.magnaafter knee ankylosis surgery before and after treatment

圖2 患者關節滲出液涂片革蘭染色結果（×1 000）Figure 2 Gram staining result of exudate smear of patient’s joint（×1 000）

1.2.3 關節滲出液培養

1.2.3.1 需氧培養 將關節滲出液接種于血平板、巧克力平板和麥康凱平板，置于35℃，5%CO2環境培養48 h，無細菌生長。

1.2.3.2 厭氧培養 將關節滲出液接種于厭氧血平板、巧克力平板和麥康凱平板，置于厭氧產氣袋培養48 h，形成白色扁平半透明小菌落，直徑0.5～1.0mm，革蘭染色鏡檢菌體呈圓形，多成雙或短鏈狀排列。見圖3、4。

1.2.3.3 細菌鑒定 采用法國生物梅里埃VITEK-MS基質輔助激光電離飛行時間質譜儀（MALDI-TOF）鑒定，結果為大芬戈爾德菌，置信度99.9%。見圖5。

圖3 大芬戈爾德菌厭氧培養菌落形態Figure 3 Colony morphology of anaerobic culture of F.magna

圖4 大芬戈爾德菌革蘭染色形態（×1 000）Figure 4 Morphology of F.magnaafter gram staining（×1 000）

圖5 MALDI-TOF MS鑒定大芬戈爾德菌質譜圖Figure 5 Mass spectrogram of MALDI-TOF MS for identifying F.magna

1.2.4 藥敏試驗 采用E-test方法，挑取單個菌落于0.85%NaCl溶液中制成0.5麥氏單位菌懸液，選用厭氧血瓊脂培養基進行試驗，置于厭氧袋中培養48 h，依據美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）M11-A8厭氧菌藥物敏感性試驗判讀標準判讀結果。此株大芬戈爾德菌對克林霉素耐藥，對青霉素、頭孢西丁等敏感。見表1。

2 討論

大芬戈爾德菌是專性厭氧革蘭陽性球菌，以往稱馬格努斯消化球菌（Peptococus magnus）或馬格努斯消化鏈球菌（Peptostreptococcusmagnus），后因消化鏈球菌的物種遺傳和表型特征顯著不同 ，于1999年被重新分類，屬于一個新屬［1］。

表1 大芬戈爾德菌對常用抗菌藥物的藥敏結果Table 1 Antimicrobial susceptibility testing result of F.magna

大芬戈爾德菌常分離自皮膚和軟組織感染、骨關節感染，以及糖尿病皮膚潰瘍和應激性潰瘍的慢性創面感染，還可分離自化膿性關節炎、假體及植入性感染、乳腺膿腫、糖尿病足及鼻竇炎和中耳炎等上呼吸道感染標本。主要見于皮膚軟組織感染，其次為骨和關節感染［3］，也有該菌引起感染性心內膜炎以及中毒性休克綜合征的報道［4－5］。

Levy等［2］總結2009年前世界范圍內報道的骨與關節感染大芬戈爾德菌病例27例，包括髖關節手術和骨縫術各9例，前交叉韌帶損傷5例，膝關節手術2例，肩袖修復術1例，未知1例。法國 Walter等［6］對2009—2012年三所大學醫院的骨骼和關節感染病例進行回顧性研究，61例確診的厭氧菌感染性骨關節炎患者中，13例（21.3%）為大芬戈爾德菌感染，均是多重感染且感染部位均位于下肢，包括4例踝關節感染，3例足部感染，2例腿部感染，膝關節感染、髕骨感染、人工髖關節感染和股骨截肢處感染各1例，研究認為大芬戈爾德菌感染更容易發生于踝關節。Sderquist等［7］對2004—2016年9例骨科和移植相關的大芬戈爾德菌關節感染患者進行了分析，結果顯示，其中有6例患者與膝關節和髖關節植入感染有關，3例為與骨折固定術有關的感染（其中肩關節和踝關節各1例）；5例為單純感染，4例為合并其他細菌感染。除了大關節的感染，Arsene等［8］報道了1例由大芬戈爾德菌引起的膿毒性腕關節感染。

國內對于該菌的報道較少，主要原因為目前我國僅少部分醫院把厭氧菌檢驗作為常規項目并規范開展，文獻［9］報道，上海地區2017年底厭氧菌檢驗開展率僅31.4%，且主要集中在三級綜合性醫院。未能廣泛開展厭氧菌實驗室檢測的主要原因有：成本偏高、操作復雜、厭氧菌培養報告時間長，某些臨床醫生誤認為甲硝唑是治療厭氧菌感染的唯一選擇無需進行厭氧菌培養等。而已有越來越多的研究表明，厭氧菌是骨與關節感染的重要病原菌，由于我們平常未開展厭氧菌培養，致使許多患者的標本“無菌生長”，抗感染治療效果不佳［10］。國內大芬戈爾德菌感染（萬方數據庫）僅有耿沖等［1］報道的1例膝關節置換術后感染大芬戈爾德菌，以及成祥君等［11］報道的1例大芬戈爾德菌合并貪孌丙酸桿菌致非哺乳期乳腺炎。本病例與耿沖等［1］報道的均為膝關節手術后單純性感染。Levy等［2］研究發現，大芬戈爾德菌感染包括兩類，第一類主要表現為創傷后感染，包括開放性骨折的患者，第二類典型的臨床表現為接受髖關節和膝關節置換術后。本例患者存在開放性骨折，膝關節經歷兩次手術后感染，而大芬戈爾德菌在慢性傷口感染中會影響傷口的愈合。該感染所涉及的病理生理學機制是微生物所釋放的細菌毒性因子與人體大量的血清清蛋白相結合，通過細胞壁上的一種特殊蛋白受體進入細菌，在細菌產生的蛋白水解酶的作用下，表達一種表面蛋白－蛋白L，這種蛋白與人體免疫球蛋白的輕鏈可變區相結合，從而引起炎癥介質的釋放［8］。故其感染常遷延不愈，并伴有異常滲出。

由于目前報道病例較少，還未有相關的治療指南可以參照，通常為外科手術后聯合甲硝唑和克林霉素進行治療［1］。本株大芬戈爾德菌藥敏結果顯示，對克林霉素耐藥，對青霉素、頭孢西丁、阿莫西林／克拉維酸敏感，對萬古霉素和紅霉素無判斷折點，無法判斷。因條件所限，未測試甲硝唑的耐藥性。雖然克林霉素在骨中藥物濃度高，有報道該菌對克林霉素耐藥性較低（10%～20%），本株大芬戈爾德菌對克林霉素耐藥，與文獻［1］報道一致。本例經驗選擇頭孢唑林鈉治療效果不明顯，后根據藥敏試驗結果，采用青霉素聯合頭孢西丁低頻超聲靶位局部藥物透射給藥，效果顯著，皮瓣遠端切口愈合良好，無滲出、紅腫。

隨著分子生物學技術及質譜技術的發展，尤其是MALDI-TOF MS的廣泛應用，使得厭氧菌的鑒定診斷能力明顯提高，為臨床判斷厭氧菌感染提供了很好的依據，本例MALDI-TOF MS結果顯示為大芬戈爾德菌。骨科醫生應充分認識到厭氧菌感染的臨床意義，在骨與關節感染中，尤其是普通細菌培養結果為陰性的病例，應考慮到厭氧菌感染的可能。