集束化管理預防肝移植患者術后肺部感染的效果

王 苑，呂少誠，張雪靜，唐 靜，高艷平，崔 臣，韓桂杰

（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020）

肝移植是目前終末期肝病患者的唯一有效的治療手段，近年來技術也日趨成熟。肝移植作為腹部外科最復雜的手術，肺部感染是患者術后早期最常見的并發(fā)癥和導致患者死亡的首要原因［1－2］。加強圍手術期呼吸道管理，是促進肝移植術后患者快速康復、降低肺部感染的重要手段之一。集束化干預方案是一系列有循證基礎的治療及護理的集合［3］，其共同實施比單獨應用更能改善患者的預后［4］。我科通過對患者進行呼吸道集束化管理，幫助患者改善肺功能，有效清理呼吸道，從而達到減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者康復，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月—2017年12月某院肝膽外科行肝移植的患者為研究對象。按研究時間分組，2016年1月—2017年3月的患者為對照組，實施常規(guī)護理措施；2017年4—12月的患者為試驗組，實施集束化肺部管理。本研究經首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會審查通過，并征得北京朝陽醫(yī)院肝膽外科的許可。

1.2 研究方法 該院肝膽外科自2017年4月成立肝移植肺部感染管理小組，經討論后制定集束化肺部管理措施并予以實施。肺部感染管理小組成員包括護士長、教學老師、護理組長、醫(yī)生組長、主管醫(yī)生。組織護士培訓肺部病理生理知識、肺部評估、肺部物理治療相關知識，振動排痰儀和經鼻高流量吸氧的使用方法和注意事項。小組成員查閱文獻、反復討論并結合臨床制定集束化肺部管理措施。兩組之間具體護理措施詳見表1。

表1 兩組肝移植患者護理措施的比較Table 1 Comparison of nursing measures between two groups of patients with liver transplantation

1.3 觀察指標 觀察指標主要包括肺不張、肺部感染、因肺部感染重返重癥監(jiān)護病房（ICU）例數、第一次下床活動時間、住院時間、患者對護士的滿意度。肺不張診斷標準：為胸部X線攝片檢查顯示肺組織局部密度增高，呈均勻致密的毛玻璃狀；相應肺葉體積縮??；葉段性肺不張一般呈鈍三角形，寬而鈍的面朝向胸膜面，尖端指向肺門［5］。肺部感染診斷標準：根據《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》進行診斷［6］；排除

發(fā)病前肺部感染，患者出現下述5項中任意3項者即可診斷為并發(fā)肺部感染。（1）咳嗽、膿痰、呼吸深快等呼吸道癥狀；（2）雙肺聽診有干濕啰音和（或）不同程度的肺實變體征；（3）體溫升高≥38.5℃，伴有外周白細胞計數增高≥1.0×109／L；（4）X線胸片呈炎性改變；（5）痰培養(yǎng)獲得致病菌。患者對護士滿意度的評價：本項調查包括患者對護士的專業(yè)性、技術水平、巡視情況、協助情況四個方面，評價分為不滿意、比較滿意、滿意、非常滿意。總滿意率為非常滿意＋滿意。

1.4 統(tǒng)計分析 應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組資料的比較采用t檢驗；計數資料用率表示，資料的比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 對照組（2016年1月—2017年3月）共110例肝移植患者，試驗組（2017年4—12月）共67例肝移植患者。兩組患者性別、年齡、病情、終末期肝病模型（MELD）評分、手術時間、手術出血量、住重癥監(jiān)護病房（ICU）時間、機械通氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），資料具有可比性。見表2。

表2 兩組肝移植患者一般資料比較Table 2 Comparison of general data between two groups ofpatients with liver transplantation

2.2 兩組患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組肝移植患者肺部感染發(fā)病率、肺不張并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組肝移植患者因肺部感染重返ICU比率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組肝移植患者肺部并發(fā)癥的比較［例（%）］Table 3 Comparison of pulmonary complications between two groups of patients with liver transplantation（No.of cases［%］）

2.3 兩組患者第一次下床活動時間及住院時間比較 試驗組肝移植患者第一次下床活動時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組肝移植患者第一次下床活動時間及住院時間比較（±s，h）Table 4 Comparison of first ambulation time and length of hospital stay between two groups of patients with liver transplantation（±s，h）

表4 兩組肝移植患者第一次下床活動時間及住院時間比較（±s，h）Table 4 Comparison of first ambulation time and length of hospital stay between two groups of patients with liver transplantation（±s，h）

組別 第一次下床活動時間 住院時間試驗組（n＝67） 83.81±7.56 30.22±3.23對照組（n＝110） 91.67±13.93 31.49±4.34 t 4.26 2.06 P 0.000 0.041

2.4 兩組患者對護理滿意度比較 試驗組肝移植患者對護理的總體滿意度（92.5%）優(yōu)于對照組（78.2%），差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義 （χ2＝6.26，P＜0.05），見表5。

表5 兩組肝移植患者護理滿意度比較［例（%）］Table 5 Comparison of satisfaction for nursing between two groups of patients with liver transplantation（No.of cases［%］）

3 討論

據文獻報道，肝移植術后肺部感染發(fā)病率約為19.9%～48.3%，病死率24.1%～40.0%［1，7］，而肺部感染是引起肝移植術后死亡的主要原因之一［8］，因此，需要加強圍手術期肺部管理。集束化治療是按照循證醫(yī)學的證據組合而成，如果集中應用，效果往往大于其中某項措施的單個應用。肝移植患者圍手術期的呼吸道集束化管理是將患者整個病程中零散的措施進行梳理、規(guī)范、整合。包括術前宣教、有效咳嗽、肺部評估、胸部物理治療、術后規(guī)范化的鎮(zhèn)痛、早期活動等。

集束化護理涉及到護理的各個環(huán)節(jié)，只有全體醫(yī)護人員及患者共同統(tǒng)一認識，提高防范意識，明確手術后預防感染的具體措施，才能最大限度地控制肺部感染的發(fā)生［9］。因此，實施前對護士進行相關護理措施的培訓，確保護理措施落實的有效性、規(guī)范性、統(tǒng)一性。良好的健康宣教有助于患者獲取知識，改變觀念。開展多種形式的健康教育，對患者關于肺部功能鍛煉、早期下床活動知識的傳遞起到了強化作用，更好地督促患者配合術后的恢復。培訓并應用聽診技術，護士給予患者肺部聽診，能使護士與患者密切接觸，護士掌握聽診技巧可提高對患者病情觀察的效果［10］，盡早發(fā)現病情變化，給予前瞻性護理。經鼻高流量氧療裝置可輸出21%～100%的恒定氧濃度，37℃左右溫度以及100%相對濕度的高流量氣體，保護黏液纖毛轉運系統(tǒng)的功能，維持氣道通暢［11］。振動排痰儀可提供力度均勻，頻率穩(wěn)定的垂直、水平兩種力量，增加患者舒適度，痰液容易排出，患者易于接受，治療效果明顯［12］。通過健康教育，盡早的肺部評估，給予痰液濕化，充分的痰液引流，降低肺部感染的發(fā)生。試驗組肝移植患者肺部感染發(fā)病率為6.0%，低于對照組的16.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

肺部康復鍛煉可增加肺容積、改善肺局部的血供和氧氣供應，改善肺彌散功能，提高肺的抗感染能力，可適用于所有類型的肺部病變患者。周麗華等［13］研究發(fā)現，術前、術后均使用呼吸訓練器、嚴格進行咳嗽訓練的患者，術后肺部并發(fā)癥明顯減少。原因為術前的訓練可使患者掌握呼吸及咳嗽技巧，術后能減輕不當呼吸及咳嗽引起的疼痛，使患者主動深呼吸及咳嗽，增加痰液排出，促使患側殘余肺組織復張，減少殘肺炎癥及不張。而以呼吸訓練器進行呼吸功能鍛煉，可保證深而慢的呼吸節(jié)律，使得吸入到肺部的氣體量增多，氣體在肺組織中的分布更為均勻，從而避免肺泡出現塌陷萎縮，避免肺不張的發(fā)生［14］。醫(yī)務人員術前應向患者說明呼吸訓練、咳嗽訓練的重要性，取得患者及家屬的配合，并加強指導和訓練。試驗組肝移植患者肺不張發(fā)生率為7.5%，低于對照組的18.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

有效的控制疼痛是患者術后咳嗽和盡早活動鍛煉的重要前提?？剖乙?guī)范疼痛評估和疼痛管理，將患者的疼痛評分控制在4分以內，使患者術后可以正常進行咳嗽、深呼吸以及術后下床活動等功能鍛煉。李晶等［15］研究發(fā)現早期積極活動可刺激通氣／灌注增加，促進分泌物的清除，增強上呼吸道生理性防御功能，防止肺部感染，促進體力恢復。臥床期間，患者麻醉清醒后即在床上運動，每2 h翻身活動一次，行雙下肢踝泵運動，從而促進患者主動性活動，并為下床活動打好基礎。制定早期下床活動方案，并對患者進行指導和監(jiān)督，幫助患者早期下床活動。試驗組肝移植患者第一次下床活動時間為（83.81±7.56）h，患者對早期下床活動方案的依從率為89.6%。對照組肝移植患者第一次下床活動時間為（91.67±13.93）h，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。呼吸道集束化管理在細節(jié)中也體現了人文關懷。通過護士的宣教幫助患者建立對呼吸道管理的正確認知，通過監(jiān)督和協助獲得患者積極的配合，促進疾病的恢復，患者滿意度提高。試驗組肝移植患者對護理工作的總體滿意度為92.5%，對照組為78.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

本研究尚存在一定的局限性，僅開發(fā)了預防肝移植術后患者肺部感染的集束化干預方案，驗證了干預方案的可行性、可操作性、科學性，以及對肝移植術后患者肺部感染、肺不張的影響。下一步研究應擴大樣本量，并采用更加嚴謹的臨床隨機對照試驗的研究設計方法，增加隨訪時間，進一步驗證肝移植術后患者肺部感染的集束化方案的可行性。

綜上所述，肝移植術后肺部感染的致病因素多而復雜，且對患者危害較大。通過術前宣教、有效咳嗽、肺部評估、胸部物理治療、術后規(guī)范化的鎮(zhèn)痛、早期活動等集束化管理，可降低肝移植術后患者肺部感染發(fā)病率，值得臨床推廣。