運動平板在冠心病中的應用價值

王晶晶

（福建醫科大學附屬第一醫院心血管內科，福建 福州 350001）

冠心病（coronary artery disease，CAD）是以冠狀動脈粥樣硬化為基礎的諸多致病因素作用下導致的心臟疾病，嚴重時可導致猝死，其發病率及病死率逐年增高[1]。冠狀動脈造影檢查（coronary arteriography，CAG）作為診斷冠心病的金標準，在多項研究中診斷陽性率為32.3%～81.2%[2-3]，雖有效減少冠心病患者的漏診率，卻導致了過度醫療與資源浪費，并且作為有創性檢查，其昂貴費用及檢查風險給患者造成巨大負擔。運動平板試驗（treadmill exercise test，TET）指通過活動平板運動增加心臟負荷，從而增加心肌耗氧量，誘發心肌缺血，導致心電圖出現缺血性改變的試驗方法，具有簡便、經濟、安全有效的特點[4]。2013 ECS穩定性冠心病指南提出對于PTP（pretest probability）分層15%～85%的患者推薦進行以運動平板試驗為主的運動負荷心電圖作為初步檢查[5]。本研究旨在探索運動平板試驗在冠心病中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象：本研究納入2016年1月至2018年3月因胸痛就診福建醫科大學附屬第一醫院心內科，并行運動平板及冠狀動脈造影的患者。納入標準：①既往無冠心病病史；②因胸痛入院，疑診為冠心病。排除標準：①入院診斷為不穩定型心絞痛及急性心肌梗死；②未控制的、伴有癥狀或血流動力學障礙的心律失常；③有癥狀的嚴重主動脈狹窄；④未控制的有癥狀心力衰竭；⑤急性肺栓塞或肺梗死；⑥急性心肌炎或心包炎；⑦急性主動脈夾層分離[6]。

1.2 研究方法：全部可疑冠心病患者均行運動平板試驗和冠狀動脈造影，根據胸痛特征分為典型心絞痛組和不典型心絞痛組，其中不典型心絞痛組包括非典型心絞痛和非心絞痛性胸痛。典型心絞痛包括以下3個特征：①胸骨后不適感，其性質和持續時間具有特征性；②勞累或情緒應激可觸發；③休息和（或）硝酸酯類藥物治療后數分鐘內可緩解。非典型心絞痛符合以上特征的兩項，非心絞痛性胸痛僅符合以上特征的一項，或都不符合[5]。

1.3 運動平板試驗：使用德國GE公司T2100運動平板試驗儀，采用Bruce方案，運動前、中、后連續監測并隨時記錄12導聯心電圖、心率、血壓及癥狀。試驗終止指征：①實驗中運動負荷增加，但收縮壓較基礎血壓水平下降超過10 mm Hg，并伴隨其他心肌缺血的征象；②中重度心絞痛；③增多的神經系統癥狀（例如共濟失調、眩暈、近似暈厥狀態）；④低灌注表現（發紺或蒼白）；⑤患者要求終止；⑥持續性室性心動過速；⑦在無診斷意義Q波的導聯上出現ST段抬高≥1.0 mm（非V1或aVR）。陽性標準：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV并持續時間≥2 min[6]。

1.4 冠狀動脈造影檢查：由專科醫師操作完成，入路途徑為經橈動脈或股動脈途徑，采用Judkins 法進行選擇性冠狀動脈造影，左冠狀動脈至少投照4個體位（左前斜加頭位、左前斜加足位、右前斜加頭位、右前斜加足位），右冠狀動脈至少投照2個體位（左前斜位、正位加頭位），冠狀動脈造影結果由兩名有經驗的介入醫師目測法進行判斷。左主干、3條心外膜下冠狀動脈（左前降支、左回旋支、右冠狀動脈）及其主要分支狹窄直徑》50%為標準判斷為冠狀動脈狹窄有意義，即診斷為冠心病[7]。

1.5 統計學方法：采用SPSS 14.0軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗進行比較。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05代表差異存在統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料：共納入193例患者，男114例，女79例，平均年齡（59.15±8.13）歲。其中74例造影結果為陽性，119例為陰性；79例運動平板結果為陽性，114例為陰性；典型心絞痛64例，不典型心絞痛129例；典型心絞痛組與非典型心絞痛組在左室射血分數（LVEF）差異有統計學意義（P＜0.05），在年齡、性別、糖尿病、高血壓病、吸煙、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 典型胸痛組與不典型胸痛組一般資料對比

2.2 冠狀動脈造影與運動平板試驗結果對比：根據冠狀動脈造影結果，運動平板試驗檢測冠心病的敏感度55.4%，特異度68.1%（表2）；將所有患者分為典型心絞痛組與不典型心絞痛組，在典型心絞痛組中，運動平板試驗檢測冠心病的敏感度69.4%，特異度67.9%（表3）；在不典型心絞痛組中，運動平板試驗檢測冠心病的敏感度42.1%，特異度68.1%（表4）；兩組間敏感度有統計學意義（P＜0.05），特異度無統計學差異（P=0.978）。

3 討 論

冠心病的發病率及病死率逐年增高，CAG作為診斷冠心病的金標準，陽性率僅為32.3%～81.2%，且其費用昂貴及檢查風險均造成患者的負擔。運動平板試驗具有便捷無創、操作簡單、安全的優點，是目前初步篩選冠心病的重要無創檢查之一。本研究以CAG為金標準，運動平板試驗檢測冠心病的敏感度55.4%，特異度68.1%；典型心絞痛組中，敏感度69.4%，特異度67.9%；不典型心絞痛組中，敏感度42.1%，特異度68.1%，提示運動平板試驗診斷冠心病有較高的靈敏度及特異度，尤其在典型心絞痛患者中，靈敏度較不典型心絞痛患者有顯著差異。對于PTP中低危的患者及當地醫院無條件開展冠狀動脈造影的患者，推薦進行運動平板試驗作為冠心病的重要診斷方法。

表2 193例患者運動平板與冠狀動脈造影結果比較（n）

表3 典型胸痛患者運動平板與冠狀動脈造影結果比較（n）

表4 不典型胸痛患者運動平板與冠狀動脈造影結果比較（n）

本研究發現，在實際操作中，運動狀態中血壓測量不準確，因呼吸困難、頭暈、眼花、發紺、步態不穩、體力不支等無法繼續試驗，試驗終止標準并不統一，均導致其診斷準確性存在偏差。另運動平板試驗雖相對安全，在實際操作過程中仍有0.012%～0.024%的并發癥發生率，其常見并發癥包括急性心肌梗死、心絞痛、惡性心律失常、急性心力衰竭、低血糖等[4]。

本研究的局限性：①本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏小，存在選擇偏倚，下一步應進行多中心、大樣本的前瞻性研究；②冠狀動脈造影結果由目測法進行判斷，診斷結果存在觀察者之間的差異；③患者心絞痛類型由醫師人工判斷，存在判斷偏倚。

總而言之，我們的研究表明，運動平板試驗對冠心病，尤其是典型心絞痛患者中具有較高的特異性及敏感性，具有經濟、簡便、安全的優點，可作為可疑冠心病患者無創檢查的首選，對冠心病的診斷具有一定價值。