冷沉淀質量事件可追溯性的調查與分析

楊育淼 樊 晶 李浩瀧

（天津市血液中心質量管理科，天津 300000）

血液作為一種特殊藥品于臨床得到廣泛應用，血液質量是血站工作的重點[1]，而冷沉淀作為一種重要的血液成分，在臨床治療中也取得了顯著效果，如促進凝血、促進愈合、提高免疫力、減少并發癥等，因此，對冷沉淀的科學研究具有較大實際意義，而冷沉淀的質量控制結果也在該成分血液的質量評定中起到了尤為重要的指示作用。GB18469-2012《全血及成分血質量要求》中規定，冷沉淀的質量控制項目有外觀、容量、纖維蛋白原含量、Ⅷ因子含量和無菌檢查[2]。2016年10月至2017年12月冷沉淀質量控制抽檢結果顯示近四分之一不合格，瀕臨國標合格率最低限，出現典型質量事件，但經過調查分析整改后，2018年1～8月冷沉淀抽檢結果質量大幅度回升。現就該質量事件的調查分析及整改結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 材料來源：隨機抽取天津市血液中心成品庫內的冷沉淀，每月4袋。2016年10月至2018年8月共計92袋。

1.1.2 儀器：FRESENIUS KABI全自動血液成分分離機、Dometic全自動水平接觸式速凍箱、生物梅里埃公司BacT/ALERT 3D 細菌培養儀、日本Sysmex 公司cs-2000i血凝儀、日本Siemens公司提供的FⅧ因子質控品、乏FⅧ因子血漿、緩沖液、氯化鈣、APTT、纖維蛋白原。

表1 2016年10月至2018年8月全年冷沉淀抽檢結果（不合格數/總數）

1.2 方法

1.2.1 檢測方法：嚴格按全自動血凝分析儀操作說明和試劑要求，采用凝固光學檢測法。

1.2.2 質控抽樣方法：嚴格按照《血站技術操作規程（2015版）》規定，每月抽檢4袋。

1.2.3 質控標準：GB18469-2012《全血及成分血質量要求》。根據冷沉淀制品的外觀、容量、纖維蛋白原含量、FⅧ因子含量和無菌檢查5個項目的抽檢結果，從采血到冷沉淀制備的每個環節分析導致該質量事件的原因。

2 結 果

在2016年10月至2017年12月這個時間段，冷沉淀5個質量控制項目中，外觀、容量、無菌檢查的合格率可達100%；纖維蛋白原不合格數為3袋，不合格率為2.78%，占據不合格總數的23.08%；而FⅧ因子含量的不合格數為11袋，不合格率為18.33%，占據不合格總數的84.62%，其中1袋為二者均不合格。由于纖維蛋白原不合格數過低，分析意義不大，而FⅧ因子含量不合格數較高，更有價值，故將FⅧ因子含量不合格具體數值繪制圖表并進行數據分析。見表1、圖1和圖2。

圖1 FⅧ因子含量不合格具體數值統計表

圖2 纖維蛋白原及FⅧ因子含量不合格數及所占比例

從表1可以看出，FⅧ因子含量不合格數遠遠大于纖維蛋白原不合格數，前者數值為后者的接近4倍，故進行FⅧ因子含量不合格的數據分析更有價值和意義。表1可以看出，自2016年末至2017年底，冷沉淀抽檢FⅧ因子含量，除2017年12月較低外，其余基本保持在60～80 IU/袋，接近標準值的范圍水平，通過調查分析，收集大量數據，得出結論采血及冷沉淀制備等操作步驟均不存在錯誤，而最終成品的速凍環節有疏漏，由于相關科室工作人員為提高工作進度，將成品冷沉淀多層疊加放置與速凍機上，導致中間層部分成分血液未凍實，出現溏心情況。我們懷疑該環節的疏漏最終導致大量不良實驗結果，故通知相關科室工作人員改進具體工作環節后，在質量控制管理科儀器參數未變動前提下，嘗試在2017年底集中抽取56袋冷沉淀進行整改試驗，結果有大幅度提升，2018年1～8月的冷沉淀抽檢結果均良好，大量實驗數據不穩定不理想的情況并未再次出現，證明整改措施實施結果成功。

3 討 論

近年來，隨著人們對成分輸血認識的不斷提高和對冷沉淀研究的不斷深入，冷沉淀的臨床應用也越來越廣泛。現不僅適用于傳統的各種原因引起的凝血因子缺乏的患者如血友病、大出血等，還適用于燒傷、腫瘤、皮膚黏膜疾病、彌散性血管內凝血、多發傷和手術創傷等領域[3]。臨床上常出現供不應求的狀態。

制備冷沉淀的過程實際是對凝血因子的一種濃縮過程[4]。通過查閱相關資料及跟蹤查詢，對影響冷沉淀FⅧ因子含量的關鍵因素分析如下：冷沉淀的制備經歷了全血采集、新鮮冰凍血漿制備及儲存、冷沉淀制備3個階段，影響因素是多方面的，有些可避免，有些不可避免，涉及到全血的采集、儲存、運輸、分離以及新鮮冰凍血漿的融化、分離、入庫等諸多環節，任何一個環節均可影響冷沉淀的質量效果。

自2016年10月至2017年12月共計抽檢60袋冷沉淀，質量控制抽檢結果均處于不穩定不理想狀態，因此追蹤天津市血液中心從血液采集、冷沉淀制備及儲存各個環節，發現冷沉淀速凍環節有不定因素，制備的成分血液部分出現溏心情況，對該步驟進行整頓改善，由以前的疊層鋪放改為平層鋪放，冷沉淀未凍實有溏心的狀況大為好轉。改進工藝環節后，2017年底集中抽檢冷沉淀共計56袋，試驗結果有大幅提升，2018年全年該成分血液質量控制結果均良好。通過統計學數據分析后，我中心相關科室改進工作流程，為提高冷沉淀質量，充分發揮其臨床功效給予了極大的保障。

這里，我們討論的是存在問題的環節—速凍。速凍是保存FⅧ因子的關鍵加工步驟。冷凍速率和血漿中心溫度是兩個關鍵參數，擬速凍的血袋要逐袋平放，而不應重疊堆放。制備好的冷沉淀應快速凍結，最好在60 min內將中心溫度降至-30 ℃以下[5]，控制好設備和環境溫度、制備的最佳時間等環節[6]，在冷沉淀制備過程中，貫穿整個冷鏈的是人，人是做好冷鏈的第一要素，加強責任心和風險意識，使每個環節人員都能意識到其在冷鏈中的重要作用，冷鏈才能得到保障[7]。通過采取以上措施，不斷分析總結冷沉淀由采集到制備過程中的經驗，提高了職工的操作技能，加強科室間溝通。當然，質量控制管理人員的檢測過程也應注意合理安排，對冷沉淀中的FⅧ因子和纖維蛋白原進行質量檢測時，通常是將冷沉淀放置30-37 ℃水浴融化，快速融化，時間不超過10 min[8]。實驗后將質控結果進行反饋和分析總結，識別制備過程中的關鍵控制點，制定糾正預防措施，以便相關科室在制備過程中加以控制，降低不合格率，使冷沉淀的質量不斷提高[9]。

通過此次質量事件的調查、分析與整改，強化了員工的責任意識和質量意識，提高技術水平和工作人員綜合素質，有效控制了冷沉淀制備的關鍵點，大大提高了冷沉淀的合格率，使臨床輸注效果不斷提高，為臨床用血保駕護航，為用血者的生命安全作出更大貢獻[10]。