解毒通絡益腎導邪法治療消渴腎功能衰竭

鮑鵬杰，南 征

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

消渴腎功能衰竭相當于西醫學的糖尿病腎病腎功能衰竭，是最常見的糖尿病（DM）慢性并發癥之一，屬中醫學“消渴”“消腎”“尿濁”“水腫”“關格”等范疇。西醫學對糖尿病腎病腎功能衰竭的病因病機尚未有完全闡明，南征教授在多年臨床經驗基礎上，提出本病的形成與散膏、膜原密切相關，認為毒損腎絡[1-2]是消渴腎病的病機關鍵，消渴腎病遷延不愈，發展到后期，命門火衰，則成消渴腎功能衰竭，確立了治療消渴腎功能衰竭的解毒通絡益腎導邪法[3]。1999年9月－2017年7月，南征教授共治療消渴腎功能衰竭1 150例，取得了較好的臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共計1 150例患者病例，皆來源于1999年9月－2017年7月長春中醫藥大學附屬醫院門診及住院患者，分為治療組與對照組。治療組720例，男415例，女305例，平均年齡（56.76±2.53）歲，平均病程為（12.55±1.33）年；對照組430例，男250例，女180例，平均年齡（55.80±2.72）歲，平均病程為（11.65±1.45）年。所有患者均符合中西醫診斷標準及中醫辨證標準，并經納入及排除標準篩選合格。2組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準，中醫診斷標準依據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]和《慢性腎功能衰竭診療指南》[5]為標準，癥狀為：口渴多飲、尿頻尿濁、腰膝酸軟、少氣懶言、倦怠乏力、畏寒怕冷、手腳麻木、顏面四肢浮腫，舌質暗、隱青或有瘀斑，脈沉細無力；西醫診斷標準，糖尿病診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南》[6]，糖尿病腎功能衰竭診斷標準參考Mogensen[7]的標準。診斷要點：1）糖尿病病史明確；2）血肌酐＞133 μmol/L。排除標準，1）妊娠或哺乳期女性；2）對藥物過敏者；3）肝功能不全者；4）心功能衰竭、急性心肌梗死及其他嚴重心、肺疾病患者；5）嚴重感染或外傷、外科手術、臨床有低血壓或缺氧等；6）合并其他嚴重糖尿病并發癥者；7）其他疾病引起的腎臟功能衰竭。

1.3 治療方法

1.3.1 常規治療 對所有入組患者均根據血糖水平制定個體化的降糖方案，使血糖達標。2組每個療程為4周，連續治療2個療程后，進行數據統計分析。

1.3.2 治療組 藥物治療，消渴腎衰安湯加減口服。方藥組成：大黃10 g，土茯苓60 g，黃芪50 g，黃精50 g，覆盆子10 g，金蕎麥10 g，紫荊皮10 g，木蝴蝶10 g，穿山甲8 g，血竭3 g，丹參10 g，檳榔10 g，草果10 g，厚樸10 g。水煎取汁360 mL，120 mL/次，3次/d，口服。中藥湯劑保留灌腸。方藥組成：土茯苓100 g，黃芪50 g，牡蠣50 g，金銀花20 g，枳實10 g，厚樸10 g，大黃10 g，制附子5 g。水煎取汁200 mL，100 mL睡前保留灌腸，1劑/2 d。另有代茶飲方：西洋參5 g，加去皮生姜3片，開水泡，代茶飲，1 300 mL/d，早中晚分別送服紫河車粉3 g。飲食標準，嚴格遵守南征教授“一則八法”?！耙粍t八法”[8]是南征教授提出的診治消渴及并證管控的有效機制?！耙粍t”是指：辨證求因，審因治人，標本同治，治病治本，治病必求于本；“八法”是指：內外同治法、節食散步法、養生靜臥法、標本兼顧法、反省醒悟法、精神養心法、心得日記法、依從教育法。

1.3.3 對照組 對照組低鹽低脂低優蛋白飲食，在常規治療基礎上，口服海昆腎喜膠囊，3粒/次，3次/d；黃葵膠囊，5粒/次，3次/d，飯后20 min口服。

1.4 觀察指標 2組患者分別于治療前后檢測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血肌酐（Scr）、24小時尿蛋白定量。中醫癥狀積分標準，主要癥狀包括倦怠乏力、氣短懶言、腰膝酸軟、畏寒肢冷、口干咽燥、顏面四肢浮腫，根據無、輕、中、重度分別計 0、1、2、3分。見表1。

表1 中醫癥狀積分標準

1.5 療效判定標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]制定。顯效：1）臨床癥狀積分減少≥60%，2）內生肌酐清除率增加≥20%，3）血肌酐降低≥20%；有效：1）臨床癥狀積分減少≥30%，2）內生肌酐清除率增加≥10%，3）血肌酐降低≥10%；無效：1）臨床癥狀無改善或加重，2）內生肌酐清除率降低，3）血肌酐增加。以上1）項為必備，2）、3）項具備一項，即可判定。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療前后實驗室指標變化情況比較 見表2。

2.2 2 組治療前后中醫癥狀積分情況比較 見表3。

2.3 2 組臨床療效結果比較 見表4。

表2 2組治療前后實驗室指標變化情況比較（± s ）

表2 2組治療前后實驗室指標變化情況比較（± s ）

注：與治療前比較，# P＜0.05，與對照組比較，△P＜0.01

組 別 n FPG/（mmol/L） HbA1c/% Scr/（μmol/L） 尿蛋白/（g/24 h）治療組 治療前 720 12.39±2.85 8.10±2.08 203.63±54.53 1.18±0.20治療后 720 8.18±2.84#△ 6.31±1.70#△ 116.08±44.89#△ 0.55±0.18#△對照組 治療前 430 12.58±3.13 8.06±2.13 207.65±54.47 1.17±0.19治療后 430 9.37±3.08# 7.08±1.77# 145.27±48.75# 0.89±0.20#

表4 2組臨床療效結果比較 例

3 驗案舉隅

張某，男，54歲，干部，2004年2月24日初診。發現血糖升高3年，口渴喜飲3年?，F證：口渴，飲水量增加、消瘦、尿多、氣短乏力，全身浮腫，尤以下肢為甚，怕冷，手腳涼，惡心，嘔吐，心煩，納差，大便溏薄，舌質淡有瘀斑，苔厚膩，脈沉弦無力。該患高血壓病史2年，曾某醫院確診為糖尿病，高血壓病，服用二甲雙胍等各種降糖藥物，長期服藥效果不顯，血糖波動較大，查空腹血糖19.30 mmol/L，餐后2 h血糖24.30 mmol/L，果糖胺4.10 mmol/L，腎功：尿素氮11.70 mmol/L，肌酐246 μmol/L，尿糖（3＋），尿蛋白（3＋），尿隱血（2＋）。診斷：消渴腎功能衰竭（脾腎陽虛兼痰濁瘀毒）；慢性腎臟病4期。治法：補脾益腎，祛痰化濁，解毒通絡。處置：1）囑患者嚴守“一則八法”注意控制飲食，根據體重指數按日需熱量給予飲食。2）繼續服用原降壓藥，余藥停服。3）中藥以消渴腎衰安湯加減。方藥組成：土茯苓100 g，白茅根50 g，藿香30 g，竹茹20 g，姜半夏5 g，澤瀉10 g，車前子30 g，黨參10 g，黃芪50 g，地榆30 g，丹參30 g，肉桂10 g，小茴香10 g，蒲黃炭15 g，艾葉炭15 g，生地炭15 g，金銀花20 g，榛花15 g，甘草5 g。水煎服，1劑/d，3次/d。4）予灌腸方：土茯苓100 g，大黃10 g（后下），枳實10 g，厚樸10 g，生牡蠣50 g（先煎），制附子5 g（先煎），黃芪50 g，金銀花20 g，7劑，1劑/d，水煎取汁100 mL，睡前30 min保留灌腸。服藥7劑后，患者嘔吐、心煩、納差、氣短乏力、全身浮腫癥狀減輕，舌質淡青，苔薄白，脈沉弦無力。空腹血糖降至12.70 mmol/L，餐后2 h血糖19.30 mmol/L，果糖胺3.70 mmol/L，尿蛋白（2＋），尿隱血（＋），但覺視力模糊，予上方加青葙子15 g，決明子15 g，枸杞子10 g，覆盆子10 g，菟絲子20 g。續上方服用2周。繼用灌腸。服藥14劑后，氣短乏力、浮腫癥狀基本消失，畏寒、手腳涼癥狀明顯減輕，舌質淡，苔薄白，脈沉弦。空腹血糖降至7.10 mmol/L，餐后2 h血糖11.30 mmol/L，果糖胺2.60 mmol/L，腎功：尿素氮7.20 mmol/L，肌酐113 μmol/L；尿糖（-），尿蛋白（-），尿隱血（-）。上方去肉桂，小茴香，蒲黃炭，艾葉炭，生地炭。續上方服用2周。繼用灌腸藥。上方3劑加紫河車粉300 g研面，溫水沖服，3 g/次，3次/d。囑患者嚴守“一則八法”，自測空腹血糖及餐后2 h血糖；1周檢測1次尿常規，有變化及時就診。隨訪至今，血糖控制理想，尿常規正常，至今病未復發。

4 討論

導師南征教授在中醫經典理論的指導下，依據《靈樞·師傳篇》等中醫經典理論，結合多年對消渴腎功能衰竭的潛心研究，創新性的提出了治療消渴腎功能衰竭等中醫疑難重癥的綜合診療管控有效機制“一則八法”，讓患者真正做到自己管理自己，讓每個患者建立起自我管理表，從吃、喝、拉、撒、睡、動、情等方面來監測自己的生活，讓患者以心得日記的方式做好記錄，來反省醒悟生活中的不良習慣，真正提高消渴腎功能衰竭患者的生活質量，使患者終生受益[9]。南征教授認為，消渴日久不愈，升降出入失調，水精輸布受阻，脂膏布散失常，三焦氣化不利，損傷散膏，散膏受損后產生的痰濁、濕熱、瘀滯等病理產物在體內日久可互結為毒邪[10-11]。毒邪盤踞膜原[12]，從氣街處而入，亦可經咽喉損傷腎絡，腎之體用皆損而成消渴腎病，失治誤治，最終發展為消渴腎功能衰竭。

毒邪貫穿消渴腎功能衰竭的始終，故南征教授治療時用解毒通絡益腎導邪法，并創立了消渴腎衰安湯。方中以大黃、土茯苓為君藥，重在排毒解毒，除濕通絡。以黃芪、黃精、覆盆子為臣藥，三藥合用共同助君益氣養陰、滋補肝腎、安和臟腑。金蕎麥、紫荊皮、木蝴蝶、穿山甲、血竭、丹參，利咽清熱，解毒通絡，活血化瘀。厚樸、檳榔、草果為達原飲之主藥，三藥合用直達膜原，使毒邪速離患病之巢穴為佐使藥。辨證加減：口渴多飲者加葛根、石斛；畏寒怕冷者加小茴香、肉桂；手腳麻木者加桃仁、紅花；腰膝酸軟者加杜仲、桑寄生；尿潛血者加側柏葉炭、血余炭、蒲黃炭、艾葉炭、生地炭；蛋白尿者加絡石藤、陳皮、益母草、白僵蠶、蟬蛻，血尿酸升高者加貓爪草、山慈菇。全方藥物合用，補而不滯，標本兼顧，相輔相成，共奏解毒通絡益腎導邪之功。中藥保留灌腸是一種傳統的外治法，其原理是通過腸道給藥，使藥液在腸道吸收，直接發揮作用。《理瀹駢文》云：“外治之理，即內治之理；外治之藥，即內治之藥。所異者法耳?！笨诜庸嗄c，是南征教授一則八法之內外同治法的典型體現。灌腸方中，大黃[13]瀉下攻積，涼血解毒，逐瘀通經，南征教授稱它是撥亂反正、推陳出新的藥，與解毒除濕通絡之土茯苓共為君藥；厚樸、枳實助大黃推蕩之力，為臣藥；金銀花清熱解毒，牡蠣[14]軟堅散結，附子辛熱，散寒通絡，補火助陽，此處用一味溫通之品，意在避上藥峻猛涼遏之意，共為佐藥；黃芪[15]補氣升陽，有通絡之功，通過充養體內正氣，榮養絡脈，引領諸藥入絡，更具使藥之性?！秲冉洝吩疲骸扒尻柍錾细[，濁陰出下竅?！比酵ǜ瓰a濁，使濁毒從下竅而出，清升濁降，瘀毒化則病解。

研究結果表明，以解毒通絡益腎導邪為法，應用消渴腎衰安湯、灌腸方及一則八法治療消渴腎功能衰竭，在改善患者的臨床癥狀，降低空腹血糖、糖化血紅蛋白與血肌酐、消除蛋白尿方面療效顯著，為臨床治療消渴腎功能衰竭提供了一個可靠思路，值得臨床推廣。