宮頸高級別上皮內病變三階梯診斷及個體化治療的臨床病例分析

王 雪，潘 穎，王 娟，沈美娜，鄧 青

（吉林大學中日聯誼醫院，長春 130033）

1 資料與結果

回顧性分析了2012年1月1日－2017年12月30日期間就診于吉林大學中日聯誼醫院的婦產科患者2800例，通過三階梯檢查的方法聯合檢查出并確診HSIL47例，2800例患者中，先行宮頸癌篩查，其中TCT陽性，HPV陽性患者共20例，有18例行陰道鏡下取活檢，確診為HSIL，TCT陽性，HPV陰性的患者60例，有15例行陰道鏡下取活檢，確診為HSIL，TCT陰性，HPV陽性的患者80例，有14例陰道鏡下取活檢，確診為HSIL，如表1、表2所示。其余2680例患者均為TCT陰性，HPV陰性。

表1 不同TCT、HPV結果的陰道鏡情況 例

表2 不同TCT、HPV結果的組織病理學情況 例

2 針對47例HSIL手術治療的選擇

47例HSIL患者中，根據患者年齡、生育要求及對子宮保留的要求，采用個體化治療，具體如下：1）Leep宮頸錐切術11例，2）冷刀宮頸錐切術（CKC）17例，3）全子宮切除術15例，4）1例行根治性全子宮切除術、雙側輸卵管切除術、盆腔淋巴結切除術。因術中行冷刀宮頸錐切術，快速病理回報為宮頸浸潤癌。5）3例先行Leep宮頸錐切術，再行全子宮切除術。其中1例宮頸錐切病理回報為高級別上皮內病變（CINIII級）多點累及腺體，2例宮頸錐切病理回報為原位癌。28例保留子宮的患者中，隨訪3年，有生育的5例，未發生宮頸機能不全，順利自然分娩，其中2680例患者中，無宮頸上皮內病變及宮頸癌發生。

3 討論

3.1 TCT聯合HPV進行宮頸癌篩查，是無創性的篩查宮頸癌及宮頸上皮內病變的重要方法 液基細胞學檢查（TCT）是檢查在致病因素的作用下，宮頸細胞是否發生了異常變化。是目前國際上較先進的一種宮頸脫落細胞學檢查技術，與傳統的宮頸刮片巴氏涂片檢查相比明顯提高了標本的滿意度及宮頸異常細胞檢出率，目前該方法已普遍應用于臨床。TCT宮頸防癌篩查對宮頸癌細胞的檢出率能達到90%以上，同時還能發現癌前病變，微生物感染如霉菌、滴蟲、衣原體等。人乳頭瘤病毒（HPV）是導致宮頸癌的主要原因之一，定期HPV-DNA檢測，尤其是檢測高危型HPV感染非常重要，是檢測有無可能導致宮頸病變和宮頸癌的高危病毒感染，可以預測發生宮頸癌的風險，HPV是小DNA病毒，主要侵犯鱗狀上皮的基底層細胞以及位于宮頸轉化區的化生細胞，直接的皮膚與皮膚接觸是最常見的傳播途徑。目前發現，HPV病毒有100多個型別，其中40個以上的型別與生殖道感染有關。根據其引起宮頸癌的可能性，2012年國際癌癥研究機構（InternationalAgency for Research on Cancer，IARC）將其分為高危型、疑似高危型和低危型。前兩者與宮頸癌及高級別外陰、陰道、宮頸鱗狀上皮內病變（squamousintraepithelial lesion，SIL）相關，后者與生殖器疣及低級別外陰、陰道、宮頸SIL相關。

TCT聯合HPV檢測才能提高檢出率，TCT以及HPV病毒檢測都是在宮頸管提取分泌物進行的。世界范圍內以細胞學篩查為主，反饋性HPV檢測是過去十多年宮頸癌篩查的主流。美國2012年宮頸癌篩查指南推薦30～65歲女性采用細胞學聯合HPV檢測方法[1-2]。

3.2 陰道鏡檢查標準及意義 陰道鏡的檢查目的是準確檢查宮頸及下生殖道，確定鱗柱交界及移行帶，評估可疑的腫瘤樣病變，可疑病變區域定位活檢，必要時頸管診刮、綜合細胞學、組織學、及陰道鏡印象正確診治病人，可以進行診斷及治療前后局部變化的動態觀察，宮頸低級別上皮內病變、宮頸高級別上皮內病變及宮頸癌手術前，需在陰道鏡下確定病變波及范圍及部位，指導手術，以較徹底切除陰道、對HPV的亞臨床感染優于細胞學，具有重要臨床意義。

陰道鏡檢查結果判斷參照2011國際宮頸病理與陰道鏡聯盟命名法（IFCPC）陰道鏡診斷系統術語及解讀。1）正常陰道鏡所見：①復層非角化鱗狀上皮：淡粉色，不透明，有多層細胞，胞漿中富含糖原，核蛋白較少，醋酸試驗無明顯變化，Lugol碘呈赤褐色或黑色。②柱狀上皮：粉紅色，單層高柱狀上皮，表面不規則，呈葡萄狀，胞漿中無糖原，核蛋白豐富，醋酸試驗后變白，葡萄狀，數秒后消失，碘染色無變色或少許碘著色。③宮頸轉化區（TZ）：又稱移行帶，位于原始鱗柱交界（OSCJ）與新鱗狀交界（NSCJ）之間，被覆化生上皮，構成轉化區。不同成熟度的化生上皮，略深于原始鱗狀上皮，醋酸試驗微白色，碘試驗可根據化生上皮成熟度的不同，而顯示深淺不等的染色，有以下四個特征：包含有化生上皮環繞的柱狀上皮小島，腺體開口和腺囊腫。1型轉化區是指完整的SCJ（磷柱交界）和TZ（轉化區）全部位于宮頸外口外，完全可見，陰道鏡檢查滿意。2型轉化區是指SCJ和TZ部分伸入頸管，借助工具可見上界，陰道鏡檢查滿意。3型轉化區指SCJ和TZ部分或全部在頸管內，上界不可見，陰道鏡檢查不滿意。2）LSIL：薄醋白上皮，不規則、地圖樣邊界、細鑲嵌和細點狀血管。3）HSIL：厚醋白上皮，醋白出現快，邊界銳利，粗鑲嵌和粗點狀血管，醋白區域脊樣隆起，袖口狀腺開口隱窩。4）可疑癌：非典型血管，其他征象：脆性血管，表面不規則，外生型病變，壞死、潰瘍，腫瘤。5）混雜所見：濕疣、治療后、囊腫、子宮內膜異位、炎癥、息肉和狹窄等[3]。陰道鏡檢查可以避免活檢的盲目性，但也有局限性，無法觀察頸管內病變如宮頸管內癌，陰道鏡無法確定間質有無浸潤，并受到炎癥、出血等影響，同時，陰道鏡檢查具有一定的主觀性。因此，三階梯診斷是尤為重要的。

3.3 宮頸活檢是確診宮頸癌以及宮頸上皮內病變的金標準 宮頸活檢是指從宮頸部位取出一些組織樣本送進實驗室，由病理分析專業人士檢查這些樣本有無異常變化、含不含癌前細胞或者癌細胞。大多數情況下，活檢需要陰道鏡檢測配合進行，根據檢查已知可疑部位，醋酸白色變區，碘試驗陰性區，行活檢術，必要時，應先刮取宮頸管內膜后進一步行宮頸活檢術。活檢深度為2～3 mm為佳，最好能分瓶裝，懷疑癌變者，活檢必須包括部分癌周圍上皮，若陰道鏡檢查正常，細胞學異常或HPV陽性或臨床可疑，應在四個象限的SCJ或接近SCJ的轉化區活檢，絕經后女性轉化區不可見但細胞學異常者，宜在四個象限活檢并常規行ECC（頸管內膜刮取術），檢查不滿意者，應行ECC,必要時行診斷性錐切，切除組織行病理組織學診斷，均做免疫組化，其中P16、Ki67具有重要的意義，在不同級別的宮頸病變中差異性表達，HSIL包括CIN III以及CIN II中P16陽性表達的患者，LSIL包括CIN I和CIN II中P16陰性表達的患者，若Ki67全層浸潤，要高度警惕宮頸癌變的可能[4]。

3.4 個體化治療 宮頸癌篩查已經逐漸被無數民眾知曉，婦科醫生也積極地進行宮頸癌篩查，廣覆蓋的宮頸癌篩查可以檢出宮頸癌前病變和早期癌，經過時間的積累就可以有效降低宮頸癌的發病率和死亡率。宮頸癌發病逐漸年輕化，很多患者還處于生育年齡，對治療提出了更高的要求，包括保留內分泌、生育和性功能等。

對于癌前病變的處理已經有比較明確的管理指南，對病理活檢為CIN的處理，應按病變不同級別、年齡、婚育情況、活檢前的細胞學結果、宮頸的陰道鏡檢查滿意度、病灶范圍大小和位置予以不同的個體化處理。對于要求保留子宮的患者，術前一定要陰道鏡檢，明確宮頸轉化區（I、II、III）分型并結合術中宮頸碘染色以決定Leep及CKC切除范圍，行Leep手術前有生育要求者，應行陰道超聲學檢測宮頸管長度。對于CIN2、3的患者，需要治療處理，但具體用什么手段治療的確需要個體化對待，尤其是對未育和需要保留生育準備二胎的患者，手術方式和技巧尤為重要。CIN3的處理，并非都要宮頸冷刀錐切或子宮切除，手術方法的選擇應該以病灶的位置、大小和生育要求來決定。如果遇到CIN3就冷刀錐切，甚至手術后病理結果報告CIN3累及腺體就行子宮切除，這樣無疑存在過度處理，對于有生育要求或未育者是不利的，其遠期妊娠結局將受到影響。LEEP與冷刀錐切各有利弊。冷刀錐切可以切除比較寬的宮頸表面組織，但手術縫合后宮頸變形比較明顯，容易對妊娠期影響造成早產或流產，且切除深度因手術者而定，可能切除深度不能過長。LEEP對宮頸構型影響較小，手術后可以保留子宮頸結構，且可以通過分層切除達到切除較深部位的病灶，對遠期妊娠影響相對減少，是年輕未育或要求保留生育者的首選[5-6]。

3.5 治療后的跟蹤隨訪 TCT、HPV聯合篩查具有重要意義，其篩查方法及間隔時間如下：1）聯合篩查結果均陰性：則每5年聯合篩查1次。2）HPV陽性且細胞學為非典型鱗狀細胞（ASC-US）：直接行陰道鏡檢查。3）HPV陽性且細胞學陰性：則12個月時重新聯合篩查，或者進行HPV16和18的分型檢測，若HPV16或18陽性，應行陰道鏡檢查，若HPV16和18陰性，則12個月時聯合篩查。4）HPV陰性、細胞學檢查為ASC-US：每3年進行1次聯合篩查。另外細胞學為宮頸低度鱗狀上皮內病變（LSIL）、宮頸高度鱗狀上皮內病變（HSIL）以及鱗狀上皮細胞癌女性，無論HPV結果如何，均直接行陰道鏡檢查。

宮頸HSIL經合理規范的治療后，復發、持續和進展為浸潤癌的發生率仍比正常人高，治療后的跟蹤隨訪尤為重要，利用HPV DNA檢測可以協助判斷病灶是否切除干凈，預測病變進展或術后復發風險，有效指導患者的術后追蹤。隨訪時間通常為術后1、3、6、12個月，隨訪內容包括TCT、HPV檢測，根據HPV持續感染后續治療。HPV持續陽性表示病變殘留或復發的機會增加，應嚴密隨訪、及早干預；而HPV陰性者可適當延長隨訪間隔。建議應用HPV分型檢測判斷HPV陽性是持續感染還是再次感染[7]。

4 結論

三階梯診斷，首先通過TCT、HPV進行宮頸癌篩查，必要時需結合TCT、HPV結果以及婦科內診結果，進一步行陰道鏡檢查，確定鱗柱交界及宮頸轉化區，評估可疑的腫瘤樣病變，陰道鏡檢查彌補了TCT、HPV的不足，可以直觀的觀察病變，且在陰道鏡檢查時，根據病情需要可以同時行碘染色及宮頸活檢術，進行組織病理學檢查，通過三階梯診斷，能夠及早發現宮頸高級別上皮內病變及宮頸癌，及早根據患者年齡、生育要求及對子宮保留的要求進行個體化治療，對于提高患者生存率、提高患者生存質量，具有重要的臨床意義。